肺结核是由结核分枝杆菌引起的以肺部感染为主的慢性传染性疾病，在疾病治疗期间，甚至是肺结核治愈后，因肺实质和肺间质均存在不同程度的破坏，会导致肺组织不同程度的结构破坏，如纤维空洞型肺结核、结核性毁损肺患者的肺组织破坏严重，会因双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维组织增生而使其肺功能严重受损、生活质量明显下降。2019年，第一届国际结核病后研讨会首次提出结核后肺疾病（post-tuberculosis lung disease，PTLD）的概念，将PTLD定义为部分或全部由肺结核引起的具有慢性呼吸系统异常的一组肺疾病，伴或不伴有临床症状。PTLD具有较高的发病率、致残率和病死率，严重影响了患者的生活质量，对个人、家庭及社会造成了严重的负担，甚至会对我国结核病防治规划的实施产生深刻影响。故应重视PTLD患者的健康管理，尤其是呼吸功能的恢复。近年来的研究发现，呼吸康复训练有助于改善PTLD患者的临床症状，有效提高患者的运动耐量及生活质量，但具体实践方法未有统一共识。基于此，本研究构建了PTLD患者早期呼吸康复运动方案，探讨以标准化进阶式呼吸康复强化训练为基础的运动方案在肺结核后结构性肺病患者运动耐力、肺功能及生活质量中的应用效果，以期为PTLD患者的呼吸康复锻炼及管理提供借鉴。

一、研究对象

采用前瞻性研究方法，参照入组标准选择2022年9月至2024年6月深圳市第三人民医院肺病三科收治的77例中青年PTLD患者。运用随机数字表法将患者分为对照组（38例；采用常规专科护理及呼吸康复锻炼）和观察组（39例；在对照组基础上采取进阶式呼吸康复强化训练）。两组患者均进行个案管理6个月，比较干预前与干预后1个月及6个月的肺功能、握力水平和SF-36生活质量评分。两组患者的一般资料见表1。本研究通过医院医学伦理委员会批准（批号：2022-051-02），临床试验注册号为 ChiCTR2300075100。

纳入标准：

（1）年龄范围为18～54岁；

（2）根据《WS196—2017 结核病分类》标准和《WS288—2017 肺结核诊断》标准诊断为肺结核，并根据胸部CT扫描等影像学结果判定为PTLD，包括支气管扩张征象、结核性毁损肺、纤维空洞型肺结核；

（3）同意规范抗结核治疗并签署呼吸康复训练知情同意书。

排除标准：

（1）合并气胸；

（2）存在严重认知功能障碍或精神疾病而无法配合研究者；

（3）处于妊娠期或哺乳期；

（4）HIV阳性患者；

（5）中途转院或随访期失联者；

（6）临床资料信息不全者。

二、研究方法

两组患者入院后均进行抗结核治疗及对症护理，并采用专科呼吸康复评估表对患者进行康复前评估，评估内容包括患者的一般情况、给氧方式、呼吸系统评估（尤其是气道廓清现状）、半定量咳嗽分级、医学研究委员会（Medical Research Council，MRC）肌力评分、肺功能[包括第1秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1%）、用力肺活量占正常预计值的百分比（FVC%）、6min步行距离（6MWD）]、疲劳指数等，评估后接受呼吸康复锻炼。

1. 对照组干预方法：采取科室现行常规专科护理及呼吸康复训练。呼吸肌训练使用中日友好医院呼吸危重症科开发的“呼吸操十节”，主要包括肩上提与下降、胸肌牵伸、立肩肌牵伸、背肌牵伸、体侧肌、牵伸胸廓和腹部牵伸、蝶式呼吸、立位转体、扶墙俯卧撑和环绕肩关节。并联合应用腹式呼吸和缩唇呼吸，起到全身参与运动的呼吸康复训练方式。患者出院后以个案方式完成例行随访管理。

2. 观察组干预方法：在对照组基础上采取团队构建的早期呼吸康复方案进行标准化进阶式呼吸康复强化训练，训练阶段及内容具体见表 2。其中，全身肌肉训练根据患者肌力水平采用郑氏康复操（Zheng’ssupine rehabilitation exercise，ZSRE）进阶式进行，包括空气踏车、拱桥运动和拉伸起坐3个动作，每个动作锻炼5min，至少重复20个；呼气肌肉和气道廓清训练采用具有呼气正压震荡功能（OPEP）的呼吸训练器进行，该装置的呼气阈值阻力在0～25cmH₂O（1cmH2O=0.098kPa），分为绿色、蓝色、红色三个档位，呼气相可以同时产生同步震荡，用力吸气后经该训练器克服阻力后呼气，可以达到锻炼呼气肌肉和气道廓清的效果，每次锻炼10组，每组用力吹呼吸训练器5下，并主动有效咳嗽2次，以清除气道分泌物。每组间可暂停2～3s，每日3次。患者出院后以个案方式进行管理，并建立微信群，患者每日微信视频运动打卡，课题组每日进行评价和指导。注意事项：

（1）第一阶段耐受后→第二阶段，第二阶段耐受后→第三阶段，病情变化可降级；强化训练过程中由责任护士每日评估患者训练完成度，根据完成情况，每天逐渐增加训练强度，直到患者下地走动并能够完全学会卧位康复操及吹阀动作要领。

（2）除全身运动锻炼需要达到博格（BORG）评分不低于5分外，其他均以患者舒适为导向，随时可以停止和短暂休息。

强化训练的终止指标为：

①心率≥130 次/min 或者≤50次/min；

②呼吸频率（RR）≥35次/min 或≤10次/min；

③动脉血氧饱和度≤88%；

④收缩压（BPsys）≥200mmHg或≤90mmHg，舒张压（BPdia）≥110mmHg或≤50mmHg，或血压的变化大于基线的50%以上；

⑤需要处理的心律失常或心电ST压低的缺血性改变；

⑥患者自觉不适，要求终止。

3. MRC简易肌力评估量表：共分为0～5级，其中，0级为肌肉无收缩，未触及任何肌肉收缩；1级为肌肉轻微收缩，可触及肌肉收缩，但不能产生关节活动；2级为肌肉收缩差，能在去除重力的姿势下完成全关节活动范围运动；3级为肌肉收缩尚可，能对抗重力完成全关节活动范围运动，但不能对抗额外阻力；4级为肌肉收缩良好，能对抗重力并部分对抗阻力完成运动；5级为肌肉收缩正常，能对抗重力并充分对抗阻力完成运动。

4. 观察指标：观察两组干预前与干预后1个月、6个月的以下指标。

（1）肺功能变化，采用便携式肺功能检测仪测定第1秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1% ）和用力肺活量占正常预计值的百分比（FVC%）；

（2）6min 步行试验距离（6MWD）：在室内1条长 30m 的走廊进行测定；

（2）测定双上肢握力水平，握力以优势手测得的两次均值计算；

（3）SF-36生活质量评分，包括8个维度，其中，生理健康评分（PCS）涵盖生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、总体健康（GH）四个维度，心理健康评分（MCS）涵盖活力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）、精神健康（MH）四个维度，每个维度含有2～10个问题，共计36题。其中，生理职能和情感职能的问题仅回答“是”或“否”，其他问题分为4～5个等级，将各维度得分转化为百分制，评分越高说明生活质量越好。

三、统计学处理

采用SPSS25.0软件进行数据的统计分析。采用描述性统计方法对数据进行汇总。正态分布的计量资料以“均数±标准差（x̅±s）”描述，组间差异的比较采用独立样本t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

一、两组患者干预前后6min步行试验距离的测定

干预前，两组患者6min步行试验距离的差异无统计学意义；干预后1个月时，对照组6min步行试验距离明显高于观察组，差异有统计学意义（P=0.019）；干预后6个月时，对照组6min步行试验距离明显低于观察组，差异有统计学意义（P=0.015）；且干预后1个月和6个月时，对照组和观察组6min 步行试验距离均较干预前有所提高，差异均有统计学意义（P值均＜0.001）。具体见表 3。

二、两组患者干预前后握力水平测定情况

干预前和干预后1个月，两组患者握力水平的差异均无统计学意义（P值分别为0.453、0.408）；干预后6个月时，对照组握力水平明显低于观察组，差异有统计学意义（P=0.042）；且干预后1个月时，两组患者握力水平均与干预前的差异无统计学意义（P值分别为 0.057、0.060）；干预6个月时，两组患者握力水平均较干预前有所提高，差异均有统计学意义（P值分别为0.003 和＜0.001）。具体见表 4。

三、两组患者肺功能检测情况

干预前和干预后1个月，两组患者肺功能相关指标FEV1%和FVC%的差异均无统计学意义（P值分别为0.144和0.187、0.840和0.887），且对照组在干预后1个月的FEV1%和FVC%水平、干预后6个月的FVC%水平均与干预前的差异无统计学意义（P值分别为0.454、0.878和0.170），但观察组在干预后1个月的 FEV1%和 FVC%水平均明显高于干预前（P值分别为0.001和0.009）。干预后6个月，对照组肺功能相关指标FEV1%和FVC%水平均明显低于观察组，差异均有统计学意义（P值分别为0.036、0.026）；且观察组在干预后6个月的FEV1%和FVC%水平均明显高于干预前（P值均＜0.001），对照组FEV1%在干预后6个月的水平明显高于干预前，差异有统计学意义（P=0.012）。具体见表 5。

四、患者SF-36生活质量评分情况

干预前，两组患者生活质量指标的差异均无统计学意义（P值均>0.05）。干预后1个月，观察组和对照组生活质量指标较干预前仅在生理职能和躯体疼痛两项及对照组精神健康维度上未呈现统计学意义的改善（P值均>0.05），其余指标均较干预前有明显改善（P值均＜0.05），但仅观察组在精神健康维度上的改善明显优于对照组（P＜0.05），其他维度均未呈现观察组干预的优势（P 值均>0.05）。干预后6个月，两组患者的生活质量在各维度和总评分上均较干预前有明显改善（P 值均＜0.05），且观察组的各项维度评分均明显高于对照组（P 值均<0.05）。具体见表 6。

PTLD是目前结核病防治工作中高度关注的后遗症，其导致的肺功能受限、运动耐力下降给患者及社会带来了沉重的负担，明显降低患者的生活质量。尽管呼吸康复作为一种有效的非药物干预手段在慢性呼吸疾病管理中的价值已获公认，但针对PTLD患者的系统化、标准化的康复方案仍显匮乏。因此，本研究通过开展临床实践构建的进阶式呼吸康复训练方案，不仅验证了该方案的临床有效性，也为PTLD患者提供了一条新型系统化康复路径，对于填补当前实践指南的不足具有现实意义。

一、进阶式运动训练可提高PTLD患者运动耐力水平

观察组患者在住院强化训练期间遵循运动的 FITT-VP原则，即运动的频率（frequency）、强度（intensity）、时间（time）、类型（type）、总量（volume）、进阶（progression），对患者进行评估后开具进阶式运动训练处方。本研究运用了由广州呼吸疾病研究所郑则广教授开发的郑氏康复操开展分阶段运动训练，康复操分为空中踏车运动、拉伸起坐、桥式运动三组动作，每个动作在开始时均进行3min运动测试，获取患者最大运动次数后平均分为3组进行训练，3组/次，3次/d。本研究中，观察组患者握力水平在干预1个月后较干预前无差异，在6个月后较干预前有差异，且观察组改善效果优于对照组，提示患者握力水平改善不仅与运动训练有关，也与患者的疾病治疗状态有关。干预1个月时，患者尚处于抗结核治疗强化期，抗结核药物使用的剂量、频率、不良反应均会影响康复干预的效果；而在干预6个月后，随着患者疾病的治愈，进阶式训练的干预效果明显优于对照组。6min步行试验距离是常用的一种运动耐力测试实验，也是用于肺康复效果评价的一种主要的高灵敏指标。本研究两组患者在干预1个月及6个月后均较干预前6min步行试验距离明显提高，但干预后1个月时对照组步行距离明显高于观察组，可能是观察组的测试时机选在了患者强化练习稍作休息后进行，导致患者体能消耗较大、体力尚未恢复的原因。因此，研究应关注测试时机的选择，或是选择其他测试方法进行评价。有研究表明，空中踏车运动的个数6min步行试验距离呈正相关，阈值为23个，因此，可以选择3min空中踏车测试作为评估下地活动存在安全隐患或不能完成6min步行试验距离测试患者的简易运动耐力评估方法。但在干预6个月后，对照组6min步行试验距离明显低于观察组，可能与观察组进阶式运动训练注重每次训练前的运动评估，并个性化指导患者遵循FITT-VP原则通过运动负荷的积累实现运动进阶，这种阶段性的进步可以帮助患者提升对运动的信心和依从性，尤其是早期住院期间郑氏康复操的干预可以有效提高患者的运动耐力和运动积极性，进一步促进患者对这一运动习惯的坚持，这与既往多项在慢性阻塞性肺疾病中开展康复训练的研究结果一致。此外，步行也是一项针对住院患者安全的有氧运动，不仅可以改善患者的运动耐力，还能够降低患者在中等强度负荷下的通气需求。本研究观察组开展进阶式运动训练有效提高了患者的运动耐力水平和生活自理能力，与既往研究一致，对降低患者再住院次数和防范出院后不良事件的发生具有积极的促进作用。

二、进阶式呼吸康复训练可有效改善患者肺功能水平

对于初治菌阳肺结核患者，其肺功能的损害随病情的进展而持续，即便是肺结核强化期治疗结束时，患者的肺功能损伤也仍在继续，甚至到患者治疗结束时。因此，鉴于普通菌阳肺结核4～6个月的治疗时间，应尽早介入呼吸康复训练，这将有利于减缓患者的肺损伤进程。本研究中，两组患者常规训练中均使用了中日友好医院开发的“呼吸操十节”来锻炼与呼吸运动相关的肌肉，观察组在此基础上增加了吸气肌强化训练，即腹部加压2.5～5kg沙袋进行鼓腹练习。呼气肌强化训练中使用了多功能呼吸训练排痰阀设备，该训练阀最大阈值阻力为25cmH₂O，能够有效提高患者呼气肌力量，同时也有助于患者气道廓清。本研究中，干预后6个月观察组患者的FEV1%和 FVC%水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义，与既往研究结果一致。原因在于观察组通过运动训练和呼吸训练的联合进阶式锻炼，增加了呼吸的气道阻力，不仅有效避免了小气道的过早塌陷，而且通过提高吸气肌力量，明显提高了肺泡通气量和换气效率，有效改善了患者缺氧和呼吸困难症状。因此，进阶式呼吸康复训练可以有效减缓肺功能下降速度、减轻呼吸困难症状、提高日常生活活动能力，对改善长期预后有重要的积极作用。

三、进阶式呼吸康复训练可有效改善患者的生活质量

本研究中，观察组和对照组在接受进阶式呼吸康复锻炼1个月后，除生理职能和躯体疼痛外的其他生活质量评分均较干预前明显提升，这种提升源于呼吸肌训练增强了呼吸效率、减轻了活动性呼吸困难，从而提高了日常活动耐力与社会参与能力；同时，接受标准化进阶式呼吸康复强化训练患者的精神健康评分高于接受常规专科护理及呼吸康复训练患者，其原因是进阶式呼吸康复训练可通过生理—心理双重路径改善患者的生活质量，强调以患者舒适为目标，减轻了疾病症状，通过生理功能渐进性改善间接缓解了患者焦虑情绪，增强了患者对疾病管理的信心，有效提升了患者的治疗依从性。然而，本研究发现在干预1个月时，两组患者在躯体疼痛和情感职能改善方面均无明显差异，这可能与抗结核药物（如异烟肼所致周围神经炎）的不良反应直接相关，导致患者的躯体疼痛暂未得到明显改善。同时，中青年肺结核患者是社会及家庭的主要劳动力，面对疾病发生时需要承受来自疾病、家庭、社会多方面的压力，而结核病相关的病耻感、社会角色紊乱及心理负担过重均可能导致肺结核患者在治疗初期情感职能评分较低的结果出现。因此，医护人员应首先加强对患者疼痛管理与药物不良反应缓解（如补充维生素B6）的关注，通过定期评估抗结核药物不良反应（如神经毒性）及时调整用药或对症处理，以提高患者治疗舒适度和依从性；再者，除医学干预外，应整合更多社会资源为患者提供关爱支持与社会服务，针对结核病患者病耻感、家庭关系及职业回归提供务实的系统性帮助，有效改善患者的生活质量。但研究有发现，在干预6个月后，观察组和对照组患者的生理指标都得到了显著改善，且观察组的各项维度评分均明显高于对照组，这可能是进阶式呼吸康复训练较常规训练强调了生理功能和心理功能的综合干预，使得患者生理症状的改善进一步促进了患者心理健康水平的提高，并通过6个月的个案追踪随访管理及运动训练监督，使患者养成了呼吸康复训练的行为习惯。

综上所述，进阶式呼吸康复训练可有效改善PTLD患者的运动耐力和肺功能，明显提高患者生活质量，但本研究纳入样本量较小且未开展多中心验证，可能影响结论的外推性，未来将尝试构建PTLD患者标准化呼吸康复管理路径以提升进一步推广价值。

参考文献：略

作者：王秀芬 罗莉 宋美娟 余翠英 刘欢 魏冉 张丹丹 李剑

单位：深圳市第三人民医院

来源：结核与肺部疾病杂志