我国正在加速进入深度老龄化社会,老年病患病比例随之上升,衰弱作为重要的老年综合征,发生率为5.6%~11.1%, 衰弱前期发生率为37.7%~69.1%｡ 衰弱前期是衰弱的前驱期,会导致跌倒､死亡率增加等一系列不良的健康结局,此阶段的老年人向健康逆转率为23.3｡ 因此对衰弱前期的老年人进行及早的识别和科学的干预,可以有效阻止或延缓衰弱,减轻家庭和社会的医疗经济负担｡ 同时,衰弱与心血管疾病的发病率随老龄化递增,衰弱可以使心血管疾病发生风险增加35%,而且衰弱患者死于心血管疾病的风险是正常人的10倍以上｡ 心脏康复是治疗稳定期心血管疾病以及预防再发心血管事件的重要手段,运动康复作为心脏康复的核心内容,可降低心血管疾病的复发率和死亡率｡ 但目前鲜有心脏运动康复应用于老年衰弱前期患者中的相关报道,而且老年人群运动依从性并不理想,导致干预效果不佳｡ 共享决策是近年来医疗界兴起的一种医⁃护⁃患共同参与的决策模式,医护人员提供给患者循证证据,与患者充分讨论决策选项利弊风险,充分发挥患者的主观能动性,最终达成一致,共同作出决策｡本研究将基于共享决策的心脏运动康复应用于老年衰弱前期的患者,取得较为满意的效果,现报道如下｡

1.1 研究对象

选取2023年7月至2024年6月入住华中科技大学同济医学院附属协和医院老年病科符合衰弱前期诊断的老年患者为研究对象｡ 纳入标准:(1)年龄≥60岁;(2)入院3d内经Fried衰弱表型量表评估为衰弱前期(得分为1~2 分);(3)可独立步行无需辅助器具;(4) 能理解训练口令,完成训练动作;(5)自愿加入本次研究并签署知情同意书｡ 排除标准:(1)患有严重肌肉骨骼系统疾病;(2)慢性心､脑､肺部疾病急性发作期;(3)合并严重心､肝､肾功能不全､呼吸衰竭及其他恶性肿瘤;(4)有严重精神障碍;(5)存在听力障碍和视力障碍;(6)近期坚持参加其他训练项目｡根据样本量公式 n=Ψ²( ∑S²_i/g) / [ ∑(X_i-x̅)²/ (g^⁃1)]｡ 经计算单组样本量n=42,考虑19%的失访率,共纳入100例研究对象｡ 应用随机数表法将纳入病例分为对照组和干预组,各50例,研究过程中干预组2例失访｡ 本研究已经通过我院伦理委员会审批(伦理号:20210253),所有参与者自愿参与研究｡

1.2 研究方法

1.2.1 对照组:给予常规的老年科疾病治疗及护理,指导患者进行适当的休息和运动｡ 运动方式包括散步､慢跑为主的有氧运动及靠墙深蹲､弹力带､哑铃为主的抗阻运动｡ 每周运动3~5次,每次45~60min,持续12周｡ 运动的强度以患者可以耐受为主｡ 护士发放健康知识手册,对患者的疑问给予解答,嘱家属对患者提供鼓励与支持｡ 患者出院后,护士每4周进行电话随访,了解患者运动完成情况,运动时是否出现心慌､胸闷等不适症状,给予相应的指导｡

1.2.2 干预组:在对照组的基础上实施基于共享决策的心脏运动康复,干预12周｡

1.2.2.1 建立共享决策的心脏运动康复干预小组:小组由心脏康复医师､心脏康复专科护士､康复师共同组成｡ 小组成员均接受共享决策理念的培训,考评合格后方可参加小组工作｡ 心脏康复医师负责对患者进行系统评估､制订心脏运动康复方案及运动过程中不适的处理｡ 心脏康复专科护士负责心脏康复患者档案的建立､评估数据的记录､运动方案的监督､指导､后续随访等工作｡ 康复师负责协助心脏康复医师制定运动方案､指导患者运动｡

1.2.2.2 共享决策的心脏运动康复方案的制定与实施:

(1) 决策初期:由患者及一名家属共同参与｡ 入院后由心脏康复医师使用宣传手册､视频向患者及其家属讲解疾病相关知识等,建立信任关系｡ 心脏康复专科护士以访谈的形式了解患者的运动喜好､康复的预期､担忧､时间的安排,评价患者衰弱､躯体活动功能､心肺功能等,建立健康档案｡

(2) 方案的拟定:本研究以中国康复医学会心血管专业委员会主编的“中国心脏康复与二级预防指南(2018 版)”为蓝本,设计心脏运动康复方案的基本框架｡ 见表 1｡ 同时结合患者合并疾病､运动能力､爱好､评价结果等,拟订心脏运动康复方案｡ 老年衰弱前期合并高血压患者的运动目标:降低血压､改善血管弹性,避免血压波动;运动类型:中强度有氧运动+低强度抗阻运动为主;运动强度:靶心率=(220-年龄)×(50%~70%);Brog 评分为11~13分;当运动中收缩压 >180mmHg 或舒张压 >100mmHg,立即降低强度,避免清晨血压高峰时段运动｡合并冠心病患者的运动目标:提高运动耐量,促进侧支循环,减少心肌耗氧;运动类型:以间歇性低强度有氧+极低强度抗阻运动为主;运动强度:靶心率=(220-年龄)×(40%~60%),Brog评分为10~11分;运动时需要做好充分热身,注意观察有无呼吸困难､胸闷等症状｡ 合并糖尿病患者的运动目标:改善胰岛素敏感性,控制血糖,预防并发症;运动类型:以中强度有氧运动+中强度抗阻运动为主;运动强度:靶心率 =(220-年龄)×(50%~70%),Brog 评分为12~14分;避免空腹运动,运动前血糖<5.6mmol/L 或>16.7mmol/L 则暂停运动｡ 患者如合并多种疾病,以最限制性疾病为基础进行干预｡

(3) 方案的确定:心脏康复医师向患者及家属讲解方案设计的科学依据､内容,鼓励患者表达意愿,针对顾虑及时提出解决办法｡ 共同探讨确定短期/ 长期目标,最后将方案进一步细化｡

(4) 方案的实施:康复师根据确定的方案指导实施,讲解运动技巧,纠正不正确的动作,注意倾听患者的主诉,心脏康复护士监测相关数据｡ 第一次运动后心脏康复医师与康复师参考运动后收集的数据对方案做适当调整｡ 护士指导患者及其家属学会佩戴运动手表或自测脉搏的方法监测运动强度｡

(5) 出院前及出院后随访管理:出院前心脏康复护士对患者的整体情况进行评价,了解出院后的运动需求,指导家属参与方案的实施｡ 出院后每周由心脏康复护士通过电话或微信随访1次,必要时由医师､康复师对方案进行动态调整｡ 干预后4､8､12周患者前往心脏康复门诊进行系统评价,了解目标达成情况｡

1.3 评价方法

1.3.1 运动依从性:依从性好:按照运动方案要求训练计划完成率>90%;依从性中:运动计划完成率为60%~90%;依从性差:运动计划完成率<60%｡

1.3.2 躯体活动功能:采用成套简短肌肉功能测试(Short Physical Performance Battery,SPPB) 量表评估,该量表包括三姿平衡测试､4m直线步速测试､椅上坐—站测试三部分内容｡ 总分12分,0~6分为低功能,7~9分为中等功能,10~12分为高功能｡

1.3.3 衰弱:采用 Fried衰弱表型量表评估 该量表包括握力减小､易感疲劳､步速下降､体能表现下降和非自主性体质量下降5个指标｡ 总分≥3分为衰弱,1~2分为衰弱前期,0分为无衰弱｡

1.3.4 心肺功能:采用多普勒超声仪监测LVEF,采用功率自行车进行递增功率运动以测试心肺功能,测定无氧阈耗氧量(VO₂AT)､最大摄氧量(VO₂max)｡

1.3.5 运动能力:采用功率自行车检测患者运动耐量,并进行6min步行距离(6MWD)检测｡

1.3.6 生活质量:采用美国波士顿健康研究所研制的健康调查简表(SF⁃36 量表)评估,其中生理健康评分(PCS)为生理功能(PF)､生理职能(RP)､躯体疼痛(BP)和总体健康(GH)四个维度的均分,心理健康评分(MCS) 为活力 (VT)､ 社会功能 (SF)､ 情感职能(RE)和精神健康(MH)四个维度的均分,分值越高则表明患者的生活质量越高｡

1.4 统计学方法

采用SPSS26.0软件分析数据｡该研究中计量资料均符合正态分布,以均数±标准差(x̅±s)表示,组间比较采用t检验;计数资料采用频数和百分比(n,%)表示,组间比较采用χ²检验;等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验｡ P<0.05表示差异有统计学意义｡

2.1 2组一般资料比较

2组一般资料比较,差异均无统计学意义(均 P>0.05)｡ 见表 2｡

2.2 2组干预后运动依从性比较

干预12周后干预组的运动依从性高于对照组(P<0.05),见表 3｡

2.3 2组干预前后躯体活动功能与衰弱比较 

2组干预前SPPB评分､衰弱评分差异均无统计学意义(P>0.05);干预12周后,2组SPPB评分高于干预前,且干预组高于对照组;2组衰弱评分低于干预前,且干预组低于对照组(P<0.05),见表 4｡

2.4 2组干预前后心肺功能比较

2组干预前LVEF､VO₂AT､VO₂max水平差异均无统计学意义(P>0.05);干预12周后,2组 LVEF､VO₂AT､VO₂max水平均高于干预前,且干预组均高于对照组(P<0.05)｡ 见表 5｡

2.5 2组干预前后运动能力比较

2组干预前6MWD､运动耐量差异均无统计学意义(P>0.05);干预12周后,2组6MWD､运动耐量高于干预前,且干预组高于对照组(P<0.05)｡ 见表 6｡

2.6 2组干预前后生活质量比较

2组干预前生理健康评分､ 心理健康评分差异均无统计学意义 ( P >0.05);干预12周后,2组生理健康评分､心理健康评分高于干预前,且干预组高于对照组(P<0.05)｡ 见表 7｡

通过构建“医生⁃护士⁃患者”共同决策框架,突破了传统医学模式中患者被动接受的局限｡ 在决策初期,小组成员主动倾听､耐心解释,与患者建立信任关系,用通俗易懂的语言向患者及家属讲解衰弱前期与心脏运动康复的相关知识,避免因信息不对称导致的认知偏差｡本研究结果显示,干预12周后,干预组患者的运动依从性高于对照组(P<0.05)｡ 在临床工作中,不难发现处于衰弱前期的患者因为其体力的下降､易疲劳等情况,参与运动的依从性明显不足｡ 基于共享决策的心脏运动康复赋予了患者对疾病的认知和决策参与权,患者与医护人员处于平等的地位,从而提高了其运动依从性,这一结果与邹杏坚等的研究结果一致｡ 共享决策模式能调动患者主观能动性,实现患者诊疗过程中的高度配合,对出院后坚持运动起到了积极作用｡

躯体活动功能是评估老年人衰弱状态的重要指标,而心脏运动康复可以提高躯体功能｡ 本研究结果显示,干预12周后,干预组SPPB评分高于对照组(P<0.05),这是因为在决策初期,小组成员通过开放式提问了解患者运动偏好､顾虑及耐受程度,结合生理状况与疾病特点定制个体化方案,而并非传统医学标准化的模块,同时鼓励患者参与运动方案的最后确定｡干预中持续关注患者诉求,若患者反馈运动后不适,及时降低强度或拆分运动时段,规避因方案僵化导致的运动损伤或中断｡ 干预组衰弱评分低于对照组(P<0.05),因为处于衰弱前期的患者可以通过干预可逆性因素延缓衰弱的进程,共享决策模式优化方案的适配性,有效改善躯体功能,延缓甚至逆转衰弱进程｡

衰弱与心血管疾病存在病理机制关联,慢性炎症状态可加速心肌细胞与心血管内皮细胞损伤,促进动脉粥样硬化进展,进而增加心血管不良事件发生风险,而心脏运动康复是阻断该病理进程的关键干预方式｡ 本研究结果显示,干预12周后,干预组患者的LVEF､VO₂AT､VO₂max､6MWD､运动耐量高于对照组(均 P<0.05)｡ 这是因为在实际生活中,许多老年衰弱患者没有得到系统的运动指导｡ 基于共享决策的心脏运动康复,医患双方共同明确运动干预目标,心脏康复医师综合患者的靶心率､自我感知劳累程度分级､临床监测指标等,以循证证据为支撑制定科学化､系统化的运动方案,帮助患者逐步建立“运动适应—心肺功能提升” 的良性循环,这样方能有效增强心肺储备功能,提高运动耐受能力,为降低远期心血管不良事件风险提供保障｡

本研究显示,干预12周后,干预组生理健康评分､心理健康评分高于对照组(P<0.05)｡ 这是因为干预组患者运动依从性高于对照组,可以坚持心脏运动康复,运动能力明显提升,从而可以进行较长距离的行走,易疲劳的感觉明显改善,愿意参加日常活动｡ 此外,共享决策的心脏运动康复至少邀请一名家属共同参与,家属的参与是患者的坚强后盾,能给予患者精神支持,还可以促进医生与患者的有效沟通,发挥“支持”与“矫正”的功能｡ 因此,通过共享决策的心脏运动康复,不仅可以改善患者的身体状况,同时也会对其心理状态产生积极的作用,患者的生活质量明显提高｡

本研究仍存在以下局限性:(1)样本量较小,导致结果可能存在偏倚｡(2)干预时间短,共享决策的心脏运动康复的长期效果有待进一步验证｡ 老年衰弱前期患者的康复是慢性过程,短期改善可能受干预初期积极性影响,长期干预是否存在效果回落等问题尚未明确｡ 同时,由于本研究的干预时间较短,选取的样本量有限,故干预组患者心血管不良事件的发生率与对照组比较无显著性差异｡ 在未来的研究中,计划扩大样本量,延长干预时间,以期获得更佳的效果｡

综上所述,共享决策的心脏运动康复可以提高患者的运动依从性､身体活动功能,改善心肺储备功能及运动耐量,提高生活质量,对缓解衰弱前期状态,逆转衰弱,减轻家庭和社会的医疗经济负担发挥着积极的作用｡

参考文献：略

作者：胡莉萍 沈颖 李凌 王朝

单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院

来源：实用老年医学2026 年1月第 40卷第1期