1.1概念

慢性病患者在病程进展中需培养一种特殊能力——自我管理能力,即对自身症状､生理､心理状态､治疗配合度及生活习惯进行有效调控的技能｡这种能力对糖尿病等需长期管控的疾病尤为重要 ｡针对 COPD 患者自我管理项目,是指医疗专业人员通过提升患者疾病认知水平､自我照护技能及疾病控制信心,引导其建立健康行为模式的一种系统性方法,这种主动参与的管理方式对改善患者呼吸功能及生活质量具有决定性作用 ｡

1.2开展现状

近年来,基于自我管理理念的慢性病干预方案在国内外得到广泛应用,在糖尿病､高血压､骨关节病､支气管哮喘等多种慢性病管理中取得显著成效｡研究证实,这种以患者为中心的干预模式可显著增强患者自我效能感,提升其治疗配合度,改善其整体健康水平,同时可有效减少其住院频率和急诊需求 ｡

2.1居家肺康复

中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南(2024年)提出,肺康复是对患者进行全面评估后量身打造的个体化综合干预方案,是改善呼吸困难､健康状况和运动耐力最有效的非药物治疗策略,包括但不限于运动训练､教育和自我管理 ｡居家肺康复是指以家庭或社区为地点开展的肺康复活动｡

2.2康复训练依从性

康复训练依从性是指患者在充分知情且自愿的情况下,与医疗团队保持协作关系,按照既定的治疗方案积极参与治疗活动,参与程度直接反映了依从性水平 ｡

3.1自我管理项目的形式及干预方式

在国外的实践探索中,初期多采用认知行为干预手段,通过个体化或集体化的教育方式,提升患者自我管理能力｡在具体的实施过程中,会配合使用多媒体教学资料或书面指导材料,教育形式呈现多样化的特征,既有家庭个体化指导,也有将多种方式相结合的混合模式｡部分研究还尝试了单纯的电话干预方案｡有研究在社区干预计划中采用团体辅导模式,由专业医护人员或经过系统培训的患者担任指导者,通过进行为期 6~8周､每周1次的集中辅导,帮助参与者掌握问题识别､解决方案制定及行为计划实施等关键技能 ｡

3.2自我管理项目的内容

中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南(2024年)提出自我管理项目的内容及要点,主要包括以下几个方面:

(1) 疫苗接种,每年接种1次流感疫苗,每 5年接种 1 次肺炎疫苗,50岁以上者接种1次带状疱疹疫苗｡

(2) 戒烟,加强戒烟意愿,有戒断症状或需要采取尼古丁替代治疗时,寻求医生帮助｡

(3) 正确使用吸入药物及装置,定期向医生反馈使用效果及操作手法｡

(4) 规律用药,严密观察不良反应｡用药以吸入性药物为主,监测用药不良反应,并及时反馈｡

(5) 识别急性加重情况｡掌握短效β2受体激动剂(SABA)的使用方法,掌握好就诊时机｡

(6) 定期接受随访,监测肺功能,使用改良英国医学研究理事会呼吸困难指数(mMRC)和慢性阻塞性肺疾病评估测试量表(CAT)进行呼吸困难程度自我测评｡每3 ~ 6个月复查1次肺功能,每3个月进行1 次 mMRC 及CAT评分自测｡

(7) 开展有氧运动,如快走等;进行肺康复训练,掌握缩唇呼吸､腹式呼吸及简单呼吸操｡

(8)开展家庭氧疗,自备脉搏血氧饱和度仪,在病情急性加重期首选低流量吸氧(氧流量为1~ 2L/min);在此基础上使用沙丁胺醇､异丙托溴铵､糖皮质激素､乙酰半胱氨酸等药物进行雾化治疗,及时到院就诊｡

3.3自我管理项目的影响因素

临床研究显示,COPD患者肺康复自我管理水平并不高 ,尽管现有证据和世界各地肺脏协会强烈建议患者提高肺康复治疗中的自我管理行为,但依从性和自我管理行为的执行仍受到多方面因素影响｡影响COPD患者康复因素主要分为不可调控与可调控两大类｡前者涵盖年龄､性别､既往病史､经济条件及并发症等固有特征 ;后者则涉及认知水平､情绪状态､自我照护能力及社会支持系统等可干预要素 ｡

尽管国际诊疗规范将肺康复列为COPD患者标准治疗方案,但实际参与率却持续低迷 ｡部分患者在康复初期便出现抵触情绪,更多患者则难以坚持完成全部疗程｡国外研究数据显示 ,在住院患者中,仅有10%的患者接受肺康复干预,且多数患者在中途退出｡出院后维持训练的患者数不足一成｡老年患者则因活动能力受限,对肺康复训练的参与度更为低下｡

目前,我国肺康复发展尚处于探索阶段,受限于医疗资源配置失衡及患者认知局限等现实困境,构建符合我国国情的肺康复训练模式仍需时日｡相较于其他形式,家庭肺康复训练在成本效益方面展现出明显的优势｡

5.1健康教育

在居家肺康复训练中,健康教育的内容主要包括以下几个方面:

(1) COPD 基本知识的教育,包括肺康复训练､疾病相关基础知识等｡

(2) 向患者强调居家肺康复训练时的注意事项｡

(3) 加强对患者营养膳食教育,促使其摄入营养均衡｡

(4) 强调长期开展家庭氧疗的作用､益处及相关注意事项;

(5)指导患者正确应用治疗药物,如支气管扩张剂､抗生素及止咳祛痰药物等｡

5.2运动(含呼吸肌运动)训练

5.2.1 运动训练方法

运动训练作为COPD患者康复治疗的关键环节,对改善患者呼吸功能具有显著效果 ｡最新的肺康复指南 显示,完整的运动训练方案应涵盖下肢与上肢协同训练､肌肉力量强化,以及呼吸肌专项训练三大模块｡在下肢训练项目中,步行､室内骑行､户外自行车､阶梯训练及水中运动等多种形式均可采用,其中,步行训练被明确列为肺康复的核心内容,推荐等级达到最高级别的 1A 级｡

5.2.2 居家运动训练方法

目前,国际通行的居家肺康复方案已发展出系统化的训练模式,主要包含耐力提升与力量增强两大模块,具体实施方法如下:

(1) 开展上肢功能性训练,通过投掷球类､负重练习等方式,增强上肢肌肉力量与协调性｡

(2) 开展下肢功能性训练,采用步行､阶梯训练､直腿抬高等方法,预防肌肉萎缩,提升运动耐受性｡

(3)开展全身性耐力训练,将日常家务活动(如烹饪､清洁)与规律性运动(如散步､康复体操)相结合,实现整体机能的改善｡

5.2.3 呼吸肌训练方法 

COPD 患者往往因多种因素,可引发呼吸肌群功能暂时性衰退,表现为呼吸肌肌力不足｡国内研究数据表明,系统性的呼吸肌群锻炼 能显著提升患者肺泡通气效率､血氧水平､肺部功能指标及日常生活质量,主要包括腹式呼吸､缩唇呼吸､呼吸操等｡此类训练有助于患者掌握正确的咳痰技巧,通过增强呼气力度,促进气道分泌物的排出 ,训练频率为每天至少2 ~ 3次,每次不少于10min｡

5.3营养支持

COPD的治疗周期较长,且病情复发率较高,持续存在的炎症反应可加速患者机体能量消耗,导致其肌肉力量下降､营养摄入障碍｡这些因素会显著影响 COPD患者临床转归 ､病程持续时间及最终康复效果｡指南提出,可给予患者不同程度的营养支持,具体包括:

(1) 普通干预｡根据患者营养评估结果､每日能量供给需求及配比,结合其个人饮食习惯,为其制定科学､合理的食谱｡对于摄入正常食物无法满足营养需求的患者,可适当给予口服营养补充,并给予相应的饮食宣教｡

(2)强化干预｡针对营养风险较高的患者,建议邀请营养师会诊,或转诊至上级医疗机构营养科,以强化营养干预,并持续进行监测､随访,评估和调整治疗计划｡有条件的基层医疗机构可与上级医疗机构合作,探索建立医院-社区-家(HCH)营养管理模式｡

5.4心理干预

据统计,稳定期COPD患者抑郁发生率为10%~ 42%,焦虑发生率占10%~ 19%｡因此,在对患者进行随访的过程中,应注意其心理状况｡针对肺康复训练信心不足的患者,及时给予鼓励和帮助,同时积极做好患者家属工作,使患者家属从经济及心理方面给予足够支持,促进患者积极配合治疗和护理｡

本研究分析了慢性病自我管理项目在稳定期COPD患者居家肺康复中的应用,对居家肺康复训练的内容､形式及方法,借助证据､指南､文献总结和思考进行了分析和进一步了解｡积极探索适合我国国情的COPD自我管理项目,并将其应用于患者居家肺康复训练中,同时将融合医院-社区-家庭参与应用于居家肺康复训练模式中,可使患者真正受益,期待参与更多的实践｡

参考文献：略

作者：陈琴

单位：南昌大学护理学院

来源：延边大学医学学报2025年11月第48卷第11期