冠心病( coronary heart disease,CHD) 是一种以冠状动脉狭窄为特征的心血管疾病,其发病率随年龄的增长而上升｡2022年,美国心脏协会在心血管健康评估体系中提出了“生命八大要素”,并将睡眠健康纳入为一个关键指标｡在我国老年群体中,41.2%存在睡眠障碍｡一项调查研究显示,与年轻人相比,>65岁的老年人睡眠时间过长( >8h) 或过短( <4h) 均可增加CHD发病风险｡由于CHD的长期性和易复发性,患者出现身体不适的同时可能会加剧对个人健康安全的忧虑,增加心理压力,进而影响睡眠质量并诱发睡眠障碍｡近期研究发现,炎症､氧化应激､交感神经亢进及自主神经功能紊乱等一系列病理生理变化贯穿CHD及睡眠障碍的全过程｡因此,众多研究开始聚焦于睡眠障碍与CHD之间的关系,并证实睡眠障碍为CHD发病率上升的重要因素,参与CHD的发生发展｡本文综述了老年CHD与睡眠障碍的相关性､发病机制､治疗及预后的最新研究进展,希冀为临床疾病的防治提供理论参考｡

CHD与睡眠障碍之间可相互影响｡一方面,CHD患者可因心肌缺血､缺氧而引起胸闷､心慌､心前区不适和疼痛,易造成心理负担过重而导致失眠｡此外,老年CHD患者容易合并哮喘､支气管炎等呼吸系统疾病,治疗上常服用氨茶碱类药物,这类药物能够提升心肌收缩力､加快呼吸节奏和肾血流量,提高机体代谢水平,致使大脑皮层过度活跃,进而影响睡眠｡另一方面,睡眠障碍会激活交感神经,造成血管收缩,诱发冠状动脉痉挛,从而加重心肌缺血缺氧｡我国一项针对老年人睡眠质量与CHD风险关系的研究中发现,睡眠潜伏期延长(≥60min) ､频繁入睡困难 (≥3次/周) 以及睡眠时间不足(<5h/晚) 均与CHD发病风险呈正相关｡由此可见,睡眠障碍与CHD有紧密联系｡

不同类型的睡眠障碍在增加CHD发病机制上有所差异｡如失眠主要通过激活交感神经与促发炎症反应来增加CHD风险; 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征( obstructive sleep apnea syndrome,OSA) 则由间歇性低氧和高碳酸血症激活交感神经,提升心肌耗氧量; 不宁腿综合征患者因中枢多巴胺功能失调及脊髓功能异常,致使老年患者交感神经系统功能紊乱,引发心血管活动异常,最终导致CHD的发生｡

2.1 炎症因子

在老年与非老年CHD患者中,炎症因子如肿瘤坏死因子 - α ( tumor necrosis factor-α,TNF-α) ､白细胞介素 -6 ( interleukin-6,IL-6) ､髓过氧化物酶( myeloperoxidase,MPO) 等均参与了 CHD 的发病过程｡这些炎症因子通过激发炎症反应､损害血管内皮细胞､推进动脉粥样硬化斑块的形成和不稳定,进而增加CHD的发生风险｡与非老年CHD患者相比,老年CHD患者中部分炎症因子的表达水平可能更高､炎症因子可能更多地参与了疾病的慢性进展过程｡老年人失眠或睡眠时间减少会触发炎症相关的信号传导路径,提高核因子κB和激活蛋白1的活性,促使炎症介质如TNF-α､IL-6的产生和表达,诱发炎症反应,引起不稳定的动脉粥样硬化斑块形成,加快CHD的进程｡

2.2 氧化应激

氧化应激反应可能通过促进脂质过氧化,对平滑肌细胞､巨噬细胞和内皮细胞造成损伤,导致心血管疾病的发生,进一步加重睡眠障碍｡老年人可因长期睡眠剥夺而导致氧化应激水平上升､激活炎症信号通路､促使炎症因子释放,加快CHD发生,形成恶性循环｡有研究表明,CHD行经皮冠状动脉介入( percutaneous coronary intervention,PCI) 术后并发睡眠障碍的患者氧化应激水平显著高于未并发睡眠障碍患者｡

2.3 交感神经亢进

越来越多的证据表明,睡眠障碍可导致交感神经系统过度兴奋,而交感神经过度活跃是已知增加老年与非老年CHD风险的因素｡交感神经的过度激活是导致心率增快的关键因素之一,心率增快对老年CHD患者的影响尤为显著｡一项研究显示,与静息心率在60~69 次/min的老年人相比,静息心率在70次/min及以上,死亡风险显著上升16%~48%｡此外,老年OSA患者在睡眠中反复出现呼吸暂停或低通气现象,导致间歇性低氧和高碳酸血症,进而激活交感神经系统,增加心肌耗氧量,诱发心律失常和心肌缺血｡

2.4 自主神经功能紊乱

自主神经系统的稳定对于保持睡眠质量和心血管健康至关重要｡CHD患者常存在心脏自主神经功能调节的异常或受损,这种功能紊乱可能致使心率变异性( heart rate variability,HRV) 指标异常,而HRV可作为评估睡眠障碍期间自主神经状态变化的潜在指标｡老年人可因自主神经功能紊乱导致交感神经兴奋性增强,出现入睡困难或失眠,若长期持续这种状态可能诱发心肌缺血缺氧导致CHD｡

虽然已有研究指出CHD与睡眠障碍之间存在联系,但许多病理机制仍未完全明确｡例如,花生四烯酸-15-脂加氧酶､环状RNA､磷脂过氧化等是否与CHD及睡眠障碍的发病有直接联系尚不清楚,未来研究需进一步探讨这些机制之间的具体关系｡

3.1 药物治疗

临床治疗CHD合并睡眠障碍主要以硝酸酯类､血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂､钙离子拮抗剂､β受体阻滞剂等以及具有抗催眠､抗抑郁作用的药物( 如苯二氮类､非苯二氮类等) 为主｡老年和非老年CHD合并睡眠障碍的患者在药物选择上虽有相似之处,均以改善症状､提升睡眠质量为目的,但老年患者对药物的耐受性相对较差,更易出现药物副作用,因此在用药时需格外谨慎｡对CHD伴昼夜节律睡眠障碍的老年患者来说,可在常规西药治疗的基础上增加中药､针刺､八段锦等传统中医药疗法,旨在将中医的整体观念与辨证论治与西医精准治疗相融合,实现优势互补｡

3.2 物理治疗

物理治疗具有安全､非侵入性､操作简单等特点,常见包括生物反馈治疗､理性情绪行为干预治疗､低强度脉冲式超声波治疗等,可作为CHD合并睡眠障碍的老年患者一种治疗选择｡郑鸿伟等研究发现,舒心解郁汤联合生物反馈治疗老年CHD伴抑郁障碍可改善患者自主神经功能状态､促进氧化应激平衡､提升睡眠质量｡由于物理治疗缺乏长期效果证据,且需要患者定期到医院或者康复中心接受治疗,这对行动不便的老年患者来说无疑是一种负担｡未来希望借助社区医疗资源和家庭护理服务等手段,提高老年患者接受物理治疗的便利性和依从性｡

3.3 心脏康复治疗

心脏康复是一套综合性的医疗方案,包括有氧康复运动､抗阻康复运动及精神心理治疗等,可帮助CHD患者提高生活质量,缓解睡眠障碍｡一项研究发现,对睡眠质量差及失眠的中老年人进行40min有氧运动训练和10min的伸展运动课程,每周3次,持续12周｡结果表明,中等强度的运动训练对睡眠质量和心脏自主神经功能有有益的影响,并且能够降低CHD死亡率､复发率,应鼓励CHD合并睡眠障碍的中老年患者进行康复运动训练｡虽然心脏康复治疗有一定疗效,但目前面临康复费用较高､患者参与率低､推广不足等问题,后期可通过资源整合降低费用､提高医护人员对心脏康复的宣传,提升患者参与率,从而改善老年CHD合并睡眠障碍患者的预后｡

睡眠障碍在CHD中频发,严重影响预后｡患者常伴有焦虑和失眠,这些问题在一年内可能导致非致命性心肌梗死患者再次入院的风险上升2~5倍,且就诊频率和医疗费用显著增加｡在一项为期8.7年的随访CHD患者中,合并睡眠障碍的老年患者主要心血管事件发生率显著高于普通人群｡此外,睡眠障碍及睡眠呼吸暂停可能通过增加主要不良心脑血管事件的风险,包括新的血运重建､呼吸､肾脏的并发症,从而使接受择期冠状动脉旁路移植术的老年和非老年CHD患者术后面临多器官功能障碍的风险｡以上说明,CHD 合并睡眠障碍的老年患者预后不容乐观｡

综上,CHD合并睡眠障碍的老年人群发病率日益增加｡目前以药物治疗､物理治疗､心脏康复治疗等为主,并取得了一定疗效,但仍存在局限性,患者预后并不理想｡CHD合并睡眠障碍的病理生理机制尚未完全阐明､流行病学研究还不够深入､治疗方案也有待完善｡今后应进一步对其作用机制､流行病学调查､干预策略等方面进行深入研究探讨,为老年CHD合并睡眠障碍患者防治提供新思路,以延缓疾病进展､改善患者睡眠质量及生存预后｡

参考文献：略

作者：鄢云 李心平 苏铭恒 余湖斌 权惠童 郭恒远 袁坤 刘东敏

单位：陕西中医药大学中西医结合 

        陕西中医药大学附属医院

来源：中华老年多器官疾病杂志2025年11月28日第24卷第11期