冠心病 (Coronary Heart Disease,CHD)是指冠脉狭窄､血液供应不足导致心肌处于缺血､缺氧状态的心血管疾病,主要病因是冠脉粥样斑块形成｡CHD患者经皮冠状动脉介入手术 (Percutaneous Coronary Intervention,PCI) 治疗效果较好,但部分患者PCI术后因球囊､支架造成冠脉损伤而导致支架再狭窄､心绞痛,还可能会影响患者的康复心理,进而对后续康复训练造成不利影响｡居家护理期间,患者因康复训练意识差､依从性低等问题导致康复效果未达到预期｡因此,对患者实施有效的远程护理干预对其预后改善与功能康复均具有重要意义｡运动想象疗法是一种通过感官刺激诱导大脑皮层相关区域激活以达到康复训练目的的新型疗法,且对场地､设施等条件要求不高,在居家护理中具有较高的适用性｡目前,远程运动想象疗法在CHD患者PCI术后中的应用成效研究较少,因此本文针对该方向进行深入分析,从疼痛程度､心理情绪､跌倒情况及日常生活能力角度验证其在CHD患者PCI术后康复中的应用价值｡

1.1 一般资料

依据公式 [(Zα/2+Zβ)σ/δ]²完成样本量计算,其中σ=两总体标准差,δ=两总体均数差值,Zα=α确定以后的Z值,Zβ=β确定后查表得到Z值,代入σ=4.40计算可得n=148.62,取整数则n=149,考虑到10%的上一年脱失率,最终确定 n=164｡在2022年1月-2024年1月期间收治的209例行PCI术的重症CHD患者中筛选164例展开调查,纳入患者与排除患者性别､年龄差异无统计学意义,采取随机数字表法将纳入患者分为干预组和对照组,每组均为82例｡

纳入标准:

(1) 符合CHD诊断标准,前降支､左回旋支､右冠状动脉中至少一支血管狭窄≥50%,纽约心脏病协会 (New York Heart Association,NYHA)心功能分级Ⅲ级~Ⅳ级且入住ICU;

(2) 具备良好的认知与沟通能力,能够配合护理人员工作;

(3) 临床资料完整;

(4)居家护理期间有亲属陪伴｡

排除标准:

(1)合并肺结核､甲肝､乙肝等传染性疾病;

(2)高血压､心律失常未得到有效控制;

(3)合并出血性疾病或有抗凝剂治疗史;

(4)合并感染性疾病或恶性肿瘤｡

本研究已通过医学伦理委员会审核批准 (伦理编号:IRB20210806),纳入病例及亲属均签署知情同意书｡

1.2 方法

对照组实施饮食干预､健康教育等常规居家护理干预,主要内容如下:

(1) 出院时对患者进行护理指导,包括相关注意事项､并发症类型及预防措施等;

(2) 根据患者的疾病控制情况以及营养评估结果制定合理的饮食､运动方案,嘱咐家属监督患者的生活作息,纠正不良生活习惯｡

干预组在实施常规干预的基础上,同步实施远程运动想象疗法干预,具体措施如下:

(1) 组建专项小组:筛选医师､护士各两名作为专项小组工作人员,对其进行研究操作方面的专业培训,组织会议,制定分工明确的工作安排;

(2) 制定远程运动想象疗法方案:对出院患者分发康复训练宣传手册并进行康复宣教指导;小组成员设置 APP平台登录信息并选定专项管理人员,在患者出院时嘱咐其加入 APP平台;实施干预前对患者的心理､运动等方面进行综合评估,参考评估结果制定针对性训练视频,并在 APP平台上传分享,为患者训练提供参考;嘱咐患者定期到院复诊并重新进行综合评估,根据患者的状态改变情况调整方案,向患者强调坚持观看视频进行训练的重要性;

(3) 规律常规训练:例如采用注意力模拟软件对患者进行注意力､反应速度等注意力训练,采用故事法等对患者进行记忆力训练 (例如整理大量图片信息供患者反复观看记忆,进而增强患者记忆力);另外,监督患者规律进行日常生活活动训练(如洗脸､穿衣等);

(4) 远程运动想象训练:患者在安静环境下参考 APP平台进行运动想象训练,保持仰卧位､放松全身,将注意力集中于身体,根据视频指导进行翻身､坐起､站立等动作练习;想象站立后,健侧下肢缓慢抬起以及单脚站立等负重练习动作,可想象在不同环境下进行规律､平稳的交替步行动作,利用意念进行训练并存储运动训练记忆,每次训练15min,每日2次,小组成员通过微信视频以及语音等形式随访进行监督,并针对患者的动作偏差进行纠正指导｡两组均干预8周｡

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛与心理情绪评价:评估干预前､干预8周后的疼痛情况,采用视觉模拟评分 (Visual Analogue Scale,VAS),分别于患者干预前､干预8周后完成疼痛程度测定,评分范围为0~10分;分数越高表示疼痛感越显著｡评估同时间点的心理状态,采用医院焦虑抑郁量表 (Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS),共包含焦虑 (HADS-A)､抑郁 (HADS-D)两个亚量表且均有7条目,每个条目计分范围为0~3分,两个亚量表总分范围均为0~21分,量表总分为0~42分,分值越高表示患者的焦虑､抑郁情况越严重｡

1.3.2 运动功能评价:干预前､干预8周后采用6min步行试验 (6-Minute Walking Test,6MWT)评价运动功能,具体步骤如下:选择平坦测试路段并清除障碍物,由医护人员监督患者按照个人最大行走速度行走6min,测量6min步行距离(6-Minute Walking Distance,6MWD)｡ 同时,通过12min侧方跑､乳酸浓度测定测量峰值摄氧量(Peak Oxygen Uptake,VO₂peak)､无氧阈值氧耗量 (Oxygen Uptake at Anaerobic Threshold,VO₂AT)｡

1.3.3 跌倒指标:评估干预前､干预8周后的跌倒效能,采用中文修正版跌倒效能量表 (Modified Falls Efficacy Scale,MFES)｡该量表共包含14个条目,每个条目按照0~10分对信心程度进行计分,总分0~140分,分值越高表示跌倒效能越高｡比较干预期间两组的跌倒发生率｡

1.3.4 日常生活能力评价:评估干预前､干预8周后的日常活动能力, 采用 Barthel指数 (Barthel Index,BI)､日常生活活动能力量表 (Activity of Daily Living Scale,ADL),BI包括穿衣､刷牙､上厕所等,满分100分;ADL 共50个条目,分为9个维度,每个条目按0~2分计分,总分为0~100分｡两个量表的分值越高,均表示日常生活活动能力越强｡本研究中,各项量表及6MWT的评估均由未参与研究设计的主治医师完成｡

1.4 统计学方法

统计学分析采用SPSS27.0软件完成,符合正态分布的计量资料以均数±标准差 (x̅±s)表示,组间比较采用独立样本t 检验,组内比较用配对样本t检验;计数资料以百分率表示,比较采用χ²检验或 Fisher精确概率检验｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2.1 两组基线资料比较

干预组中2例患者因病情恶化转院退出研究,对照组中1例因病情恶化退出研究,1例因个人意愿更换护理计划退出研究｡两组各项一般资料差异均无统计学意义 (P均>0.05,见表1)｡

2.2 两组运动功能比较

干预后,干预组6MWD､VO₂peak与VO₂AT显著高于对照组 (P均<0.001,见表2)｡

2.3 两组疼痛､心理情绪变化比较

干预后,干预组 HADS各亚量表评分､总分以及 VAS评分均显著低于对照组 (P 均<0.001,见表3)｡

2.4 两组跌倒指标比较

干预后,干预组MFES评分显著高于对照组(P<0.05或<0.01,见表4)｡

2.5 两组日常生活能力量表评分比较

干预后,干预组的BI､ADL评分均呈显著高于对照组 (P均<0.001,见表5)｡

本研究将远程运动想象疗法作为PCI术后重症CHD 患者的康复方式,发现该方式可显著缓解疼痛与焦虑抑郁情绪,有助于改善CHD患者PCI术后的运动功能,显著降低患者的跌倒风险,且在提升患者术后日常生活能力方面效果显著｡

CHD患者常合并心绞痛,且冠脉再次狭窄风险较高,高龄患者为高危群体,恶性心律失常的风险升高,及时到院就诊､ 干预对改善预后至关重要｡曾利等研究认为,运动想象训练可以改善患者康复训练期间的心理情绪｡CHD患者常因糖尿病等并发症导致冠状动脉狭窄风险增高,虽PCI手术治疗可获得一定成效,但术后仍有发生冠脉狭窄风险,因此需接受运动辅助训练,这对其预后康复与心功能改善具有重要意义,与本研究结果一致｡接受PCI术的CHD患者往往病情较重,易出现心功能降低, 进而影响运动功能与预后｡VO₂peak､6MWD可以直观反映患者的运动功能,常作为临床运动功能评估指标｡本研究基于此验证了远程运动想象疗法在改善运动功能方面的良好效果, 具体表现为该方式可显著提升6MWD､VO₂peak与VO₂AT｡

沈晓君等研究认为,中高龄老年人跌倒率高于40%,CHD会增加跌倒风险｡随年龄增长,老年患者的身体姿势控制能力与肌力相应降低,且CHD的病程较长,长期病痛折磨导致患者的机体平衡等功能下降,进而增加跌倒风险｡侯慧磊等研究表示,常规跌倒干预主要在出院前进行注意事项讲解,虽可提升患者的跌倒认知水平,但无法通过有效的康复指导解决跌倒问题,导致跌倒率相对较高｡方萍萍等表示改良强制性运动疗法的远程康复指导可以改善患者的肢体活动能力并提升生活自理能力,与本研究结果相似｡本研究干预组实施远程运动想象疗法后,两项日常生活能力评分均显著高于对照组,提示该疗法在提升CHD患者PCI术后日常生活能力方面效果显著｡刘琳琳等获得相似结果,认为远程运动想象疗法可以提升居家康复护理期间患者的运动功能､日常生活能力及居家康复效果｡本研究中,干预后干预组的疼痛与焦虑抑郁情绪均得到显著缓解,并且严重程度显著低于对照组,分析原因如下:(1)通过视频可以使医护人员与患者充分沟通交流,通过观察患者的表情评估其情绪状态并给予适当心理疏导,以此缓解患者的负面情绪;此外,给予患者专业运动指导可以增强患者的运动能力与生活能力,有效增强患者的信心,从而改善患者的焦虑､抑郁心理;(2)远程运动想象疗法可以激活皮质前运动网络,进而提升患者对患处的专注力,促进其功能恢复,进而减轻患处疼痛｡干预组的运动功能指标相较对照组改善更为显著,可能是因为运动想象疗法可以引导患者进行运动想象训练并投射于大脑,进而激活脑内活动区域的记忆与运动感觉,从而促进运动传导通路修复并刺激休眠突触代偿过程恢复,以此发挥改善运动功能的作用;另外,运动想象疗法可以通过视觉刺激与听觉刺激增强患者的感觉回路信息传导功能与神经功能,进一步促进大脑向运动肌群传输运动信号与条件反射活动转化过程, 进而增强运动功能｡

本研究中,干预组的跌倒效能评分显著更高,且跌倒发生率显著更低,分析原因可能是运动想象训练可以通过增强运动肌群相关神经调控功能与大脑皮层综合分析能力,从而增强肢体协调性､敏捷性,有助于提升运动能力,并且出院后的远程监督可以使患者坚持长期训练,进而强化肢体平衡､肌群运动等功能康复训练效果,有助于提升患者的肌力与平衡控制能力,从根本上降低跌倒风险｡推测远程运动想象疗法可提升CHD患者PCI术后日常生活能力是因为该疗法的主要理论是镜像神经元理论与心理神经肌肉理论,指通过观察､想象等方式形成虚像并激活大脑中的 “镜像神经元”,进而引发动作电位,进一步促进大脑运动网络活化,以此增强运动技巧的记忆与模仿,同步激活大脑运动相关区域,同时进行修补强化,有助于促进正常运动反射形成,从而增强患者吃饭､穿衣等日常运动行为反射,最终提升生活能力｡

本研究存在一定局限性:

(1) 本研究为小样本研究,结果有待今后更大样本数据的验证;

(2)本次研究病例来源为单一医疗中心,研究结果的普适性有待今后多中心大样本研究的进一步验证｡

综上所述,本研究发现,远程运动想象疗法可增强CHD患者的术后康复效果,同时能减轻患者疼痛､缓解负面情绪,提示该疗法值得在CHD患者PCI术后康复中推广应用｡

参考文献：略

作者：郝俊霞 李聪聪 田亚男 侯晓鑫

单位：河北北方学院附属第一医院

来源：心血管康复医学杂志2025年8月第34卷第4期