维持性血液透析 (maintenance hemodialysis,MHD)是终末期肾病患者的主要治疗方式,慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF) 是MHD患者常见的并发症,调查显示MHD合并CHF患病率高达44%,且CHF也是MHD患者主要死亡原因之一｡目前,以沙库巴曲缬沙坦(sacubitril/valsartan,SV或LCZ696)为基础的联合用药方案是MHD伴CHF患者常用的治疗方案,沙库巴曲缬沙坦不仅能改善MHD患者心肾功能,还可降低住院风险及心脑血管死亡风险,但部分患者经过治疗后心功能仍难以达到预期效果,因此治疗方案仍需优化｡ 多项研究指出,缺乏运动的MHD患者每年死亡风险较经常运动的MHD患者高出60%以上,且适量运动能改善MHD患者生理､心理､认知功能,提高日常生活能力､运动耐量,改善预后｡ 八段锦为古代流传至今的一套完整且独立的中医导引术,属于典型的有氧运动,其松紧结合､功法柔和缓慢､形神合一,不受时间和空间限制,成本低,容易坚持,长期锻炼有助于活血化瘀､经气流通､改善疲劳､增强体质｡ 目前已有研究表明,八段锦具有改善糖脂代谢､心肺功能等作用,被广泛用于多种慢性疾病的防治和康复｡ 但将八段锦用于MHD伴CHF患者康复治疗中的相关报道很少,基于此,本研究选取我院MHD伴CHF患者,选择八段锦进行运动康复治疗,从多方面评价其疗效｡

1.1 一般资料

选取2021年2月-2023年3月在湖北医药学院附属国药东风总医院治疗的MHD伴CHF的80例患者作为研究对象,按照随机数字表法随机分为对照组和观察组,每组40例｡对照组中男性21例,女性19例,平均年龄(57.96±5.37)岁,平均透析龄(26.74±2.40)月,平均体质指数(22.91±1.53)kg/m²,其原发病组成为:糖尿病肾病20例,高血压肾损害9 例,慢性肾小球肾炎7例,高尿酸血症肾损害3例,其他1例｡心功能NYHA分级:Ⅱ级12例,Ⅲ级21例,Ⅳ级7例｡观察组中男性22例,女性18例,平均年龄(58.32±5.14)岁,平均透析龄(26.60±2.23)月,平均体质指数(22.64±1.46)kg/m²,其原发病组成为:糖尿病肾病19例,高血压肾损害10例,慢性肾小球肾炎8例,高尿酸血症肾损害2例,其他1例｡心功能NYHA分级:Ⅱ级10例,Ⅲ级22例,Ⅳ级8例｡ 本研究经我院医学伦理委员会审核通过(批号LW-2021-042)｡ 两组治疗前一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准:

⑴规律血液透析不少于3个月,且每周透析≥3次,每次透析≥4h,尿素清除率(Kt/V)≥1.2;

⑵均符合慢性心力衰竭的诊断标准;

⑶病情相对稳定,无容量负荷及低血压;

⑷血红蛋白≥110g/L;

⑸患者及家属均知情本研究,签署同意书｡

排除标准:

⑴急性心脑血管疾病;

⑵运动功能障碍､认知障碍､精神异常;

⑶恶性肿瘤晚期;

⑷严重心肺功能障碍,无法耐受运动;

⑸合并严重高血压或低血压者｡

1.3 方法

根据患者病情给予相应的基础治疗:包括硝酸酯类､β 受体阻滞剂､钙离子拮抗剂､洋地黄､他汀类､抗血小板､促红素等药物治疗,并接受规律血液透析,每周3次,每次4h,动态调整患者的干体重,并使透析后达到干体重｡

1.3.1 对照组 

在基础治疗之上加用沙库巴曲缬沙坦 (Novartis Pharma Stein AG, 批准文号:H20170344),初始剂量为50mg每次,1次/ 日,之后根据病情每2~4周调整1次,最大剂量 200mg/d,使患者平均血压≤140/90mmHg｡

1.3.2 观察组 

在对照组治疗方法基础上联合八段锦运动康复治疗｡ 八段锦包括立式和卧式两种,立式八段锦为国家体育总局口令版,内容包括:双手托天理三焦､左右开弓似射雕､调理脾胃须单举､五劳七伤往后瞧､摇头摆尾去心火､双手攀足固肾腰､攒拳怒目增气力､背后七颠百病消｡ 卧式八段锦内容包括:顺逆呼吸畅气机､掌心互搓行血脉､调理肠胃须摩腹､微撼天柱祛七伤､屈膝勾攀舒筋骨､伸腰引肾利阴阳､展臂推掌行气力､足神屈伸定心神｡ 八段锦运动频率为每周3~5日,每日练习2次,每次练习2遍,2遍之间休息3~5min,每遍将8个动作分别重复2~4遍,加上准备及整理活动,一天运动30~60min左右｡心脏康复医师对患者实行责任制管理,根据患者的基础疾病､心功能分级､运动耐受情况,逐渐增加运动剂量,每月定期评估患者心肺功能及运动耐量,通过微信或电话每日随访,根据患者的病情变化动态调整患者的运动量,具体表现为将立式八段锦改为卧式八段锦,频率调整为每周1~2次,每次练习10~30min,待病情稳定后再逐步增加运动剂量,目标是患者运动后略感出汗,但不感到疲劳,无胸闷､气短､心悸､头晕等｡两组患者均完成了为期12个月的治疗｡

1.4 评价指标

⑴比较两组治疗前､治疗12个月后心功能指标[左心室舒张末内径 (LVDD)､ 室间隔厚度(IVSTD)､左心室后壁厚度(LVPWTD)､心排血量(CO)､左心室射血分数(LVEF)､每搏量(SV)]及运动耐量,其中心功能指标由超声科固定医师用同一台心脏超声机测量,运动耐量以6min步行试验(6MWT)评估｡

⑵比较两组治疗前､治疗12个月后疲乏程度､睡眠质量,以Piper疲乏量表(RPFS)评估疲乏程度,量表包括4个维度22个问题,分值0~10分,得分越高,疲乏程度越高;以匹茨堡睡眠质量指数量表(PSQI)评估睡眠质量,分值0~21分,分值越高,睡眠质量越差｡

⑶比较两组治疗前､治疗12个月后焦虑､抑郁状况及生活质量,以焦虑自评量表(SAS)､抑郁自评量表(SDS)评估,SAS､SDS 总分0~100分,得分越高,焦虑､抑郁状况越重;以明尼苏达心力衰竭生存质量量表(LHFQ)评估生活质量,总分0~105分,评分越高,生活质量越差｡

⑷比较两组不良反应发生率,包括呼吸困难､心悸､胸闷､肌肉骨骼损伤等｡

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS25.0处理数据,计数资料以例数描述,采用χ²检验,计量资料以均数±标准差描述,两组间比较采用独立样本t检验,组内对比采用配对t检验｡均采用双侧检验,α=0.05｡

2.1 心脏功能､运动耐量

治疗前两组LVDD､IVSTD､LVPWTD､LVEF､CO､SV､6MWT水平比较,差异无统计学意义(P>0.05),治疗12个月后两组LVDD､IVSTD､LVPWTD均较治疗前降低(P<0.05),且观察组低于对照组(PLVEF､CO､SV､6MWT均较治疗前提高(P<0.05),且观察组高于对照组(P<0.05),见表1｡

2.2 疲乏程度､睡眠质量

治疗前两组RPFS､PSQI评分比较,差异无统计学意义( P>0.05),治疗12个月后观察组RPFS､PSQI评分均较治疗前明显降低(P<0.05),对照组治疗前后差异无统计学意义(P>0.05),见表2｡

2.3 焦虑､抑郁状况,生活质量

治疗前两组SAS､SDS､LHFQ评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),治疗12个月后两组SAS､SDS､LHFQ评分较治疗前均降低(P<0.05),且观察组比对照组低(P<0.05),见表3｡

2.4 不良反应发生率

两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(χ² =0.157,P>0.05),见表4｡

MHD伴CHF是慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患者的一种特殊状态,其发生发展与患者长期高血压､贫血､心肌缺血､容量超负荷､尿毒症毒素潴留等因素有关,目前在充分透析的同时,常使用沙库巴曲缬沙坦来控制CHF的进展,但仍有部分患者疗效不佳,合并疲乏､睡眠障碍､焦虑抑郁等精神症状不能改善,使MHD患者生活质量明显下降,住院率及病死率明显增高｡Ketteler M､吕彦辉等认为,循序渐进的中低强度有氧运动可从心肺功能､运动耐量､生活习惯等多方面改善患者的预后｡2021版《血液净化标准操作规程》中制定了血液透析患者运动康复的管理办法,对运动频率､运动强度､运动时间､运动方式､终止运动指征､禁忌证都有明确的规定,但对于血液透析伴慢性心衰患者的运动康复方式并没有详细的规定｡ 跑步机､脚踏车等运动强度较大､枯燥无趣,患者易疲乏厌倦,依从性差｡ 八段锦是中医导引术中常见的有氧运动,目前已广泛用于多种慢性病的康复治疗,其动作柔美､音乐舒缓､趣味性强､不受时间和空间的限制､难度低､成本低,患者更容易坚持｡ 近年来研究发现,以肢体活动､调息和运气为核心的八段锦训练能有效改善心衰患者的不良情绪,促进心功能的恢复,有望成为双心康复治疗的手段之一｡ 因此本次研究选择八段锦作为观察组联合治疗方案｡

研究结果显示,两组患者经过12个月的沙库巴曲缬沙坦治疗,其心功能指标(左心室舒张末内径､室间隔厚度､左心室后壁厚度､心排血量､左心室射血分数､每搏量)及运动耐量(6min步行试验)均较治疗前有明显改善,提示沙库巴曲缬沙坦可以明显改善MHD伴CHF患者的心功能与运动耐量,这与李金聪､赵新宇等的研究结果一致｡ 沙库巴曲缬沙坦是一种新型抗心力衰竭药物,它通过抑制血管紧张素Ⅱ的受体及脑啡肽酶的活性发挥作用,研究表明:其具有降低血管阻力､减轻心脏负荷､促进血管扩张的作用,同时减轻心肌细胞的氧化应激和炎性反应,抑制心肌纤维化,促进心肌细胞的增殖和修复,改善心脏功能,减少患者不良心脏事件的发生｡ 观察组在沙库巴曲缬沙坦治疗的基础上联合了八段锦运动康复疗法,结果显示:相较于对照组,观察组改善心脏功能及运动耐量疗效更明显,且患者的睡眠､焦虑､疲乏､抑郁､生活质量等均有明显改善,这表明规律适当的运动在慢性心力衰竭患者康复过程中具有重要作用,这与既往的研究结果一致｡八段锦作为一种舒缓的有氧运动,其动作中包含大量的上､下肢拉伸运动,可增强肌肉纤维强度及力量,改善肌肉灌注､代谢,使肌纤维细胞中线粒体密度增加,提升机体有氧代谢能力,同时扩张血管､下调血压,减轻心脏负荷,改善心脏结构和功能,提高运动耐量｡ 柔美的音乐和舒展的动作可以起到调神､调心､调息的作用,帮助患者稳定情绪,调节下丘脑-垂体-肾上腺素轴的功能,增加内啡肽的释放､降低应激激素,从而产生放松､愉悦情绪,达到精神宁静平和效果｡与太极拳､五禽戏等不同的是,八段锦有立式和卧式之分,为不同需求运动量的心血管疾病患者提供了方便｡师有娣等纳入100位体力不佳的心功能Ⅲ级左心衰患者研究发现,卧式八段锦联合体感音乐能较常规治疗显著增加左心射血分数,降低心率,并能缓解焦虑情绪,促进心脏康复｡本研究过程中,心脏康复医师根据患者病情动态调整患者的运动剂量,可以很好地规避不良事件发生,患者依从性增加,从而达到总体的运动剂量,使患者获益增加｡由此可见对于MHD合并CHF患者采用八段锦治疗安全性良好｡

综上所述,八段锦联合沙库巴曲缬沙坦在MHD合并CHF患者中应用效果显著,能明显改善患者的心功能和生活质量,且安全性高,为临床医生的治疗提供参考,但其能否改善此类患者的远期预后,还需要多中心､大样本､长时间的临床观察｡

参考文献：略

作者：赵黎 阮华玲 张韬 易进科 吴攀 刘少邦 陈华茜

单位：湖北医药学院附属国药东风总医院

来源：湖北医药学院学报2025年4月