冠心病是常见的心血管疾病(CVD),冠脉搭桥术(CABG)是治疗冠心病的重要方法｡急性肾损伤(AKI)是CABG术后常见并发症,发生率为0.3%~29.7%,AKI增加肾脏替代治疗风险,与病死率升高密切相关｡我国成年人DM患病率达12.8%,影响近1.5亿人｡研究显示,DM患者IR可导致血管内皮障碍､心脏代谢异常等,是CVD发生发展的重要危险因素｡IR与慢性肾功能不全的患病率密切相关｡DM合并冠心病患者行CABG 治疗时受手术应激､紧张及麻醉等因素影响,易产生BG波动,与稳定的高BG比较,BG波动对大血管的损伤更严重,更易引发氧化应激,加速动脉粥样硬化(AS),急性BG波动对血管内皮细胞的损伤作用是持续性的｡有效管理围手术期BG,保持其平稳,有助于提高CABG治疗效果,改善预后｡本研究通过探讨DM合并冠心病患者行CABG围手术期BG对术后AKI及康复的影响,旨在为临床诊治提供依据｡

一､研究对象

随机选取2022年1~12月于青岛阜外心血管病医院心内科行单纯CABG治疗的T2DM合并冠心病患者142例,年龄≥18岁,均符合冠心病诊断标准及T2DM诊断标准,具有CABG手术指征,且为首次行体外循环CABG｡排除标准:急诊患者;合并心脏外科手术史患者;术前合并慢性肾病患者;术前血肌酐(Scr)>133μmol/L患者;合并精神障碍､认知障碍､痴呆患者;合并身体其他器官重大疾病患者;合并严重感染或凝血机制异常患者｡根据围手术期BG控制水平分为控制良好组(n=57)和控制不良组(n=85)｡以 FPG<7.0mmol/L､2hPG<10.0mmol/L､HbA1c<7.0%为BG控制良好标准,三者未满足其一为BG控制不良｡本研究经医院伦理委员会审核批准,所有研究对象均签署知情同意书｡

二､研究方法

研究对象均行体外循环CABG治疗,采用心脏外科统一标准的麻醉方式及外科手术,术后均于心脏外科病房住院,接受常规药物及康复治疗｡

按照相关专家共识进行围手术期BG常规管理｡术前告知患者及其家属进行CABG的重要意义､过程及注意事项等,采用血糖仪测量并记录患者三餐前后及睡前 BG,遵医嘱给予口服降糖药物,入院前长期Ins 治疗者,采用口服降糖药物联合静脉滴注Ins方式控制围手术期BG水平｡术前24h停用口服降糖药,停药期间监测BG,使用短效Ins 持续静脉泵输注控制BG｡体外循环手术降温复温期间,术中1次/15min监测BG,应用短效Ins控制BG,按BG升高1.0mmol/L静脉注射Ins4U,维持BG｡术后重症监护室(ICU)期间,监测 BG1次/2h,>11.1mmol/L患者皮下注射Ins,BG难以控制患者改用0.9%生理盐水50ml 加Ins50U持续静脉泵输注,4~6U/h｡患者进食后,恢复术前BG控制方法,同时根据康复情况给予合理饮食､运动指导｡

收集两组性别､年龄､DM病程､身高､体重､SBP､DBP､慢性病史等,计算BMI｡采用生化分析仪及配套试剂检测FPG､2hPG､TC､TG､LDL‑C､Scr､总胆红素(TBIL)､BUN､血尿酸(SUA)及eGFR｡采用全自动血细胞分析仪检测凝血酶原时间､活化部分凝血活酶时间(APTT)､纤维蛋白原,比较两组术前及手术相关信息｡高效液相色谱法检测HbA1c｡

根据2012年改善全球肾脏病预后组织指南(KDIGO)诊断指标,符合以下情形之一即定义为AKI:(1)术后48h内Scr绝对值升高 ≥26.52μmol/L;(2)Scr增加至基线的1.5倍;(3)尿量<0.5ml/(kg·h)达6h｡采用GEVividE9 超声仪测量治疗前后左心室射血分数(LVEF)､左室舒张末期内径(LVEDD)｡两组患者出院前,根据西雅图心绞痛调查量表评估生活质量,包括心绞痛发作情况､心绞痛稳定状态､活动受限程度､疾病主观感受､治疗满意度｡

三､统计学处理

采用SPSS26.0软件进行统计学分析｡正态分布计量资料以x̅±s表示,两组间比较采用独立样本t检验｡非正态分布计量资料以中位数及四分位间距 [M(QL,QU)]表示,组间比较采用Mann⁃WhitneyU 检验｡计数资料以n(%)表示,组间比较采用χ²检验｡P<0.01或以P<0.05为差异有统计学意义｡

一､两组一般资料及生化指标比较

控制不良组手术时间､呼吸机使用时间､术后ICU时间和住院时间高于控制良好组(P<0.05或P<0.01)｡(表1)

二、两组围手术期BG比较

控制不良组HbA1c､FPG､睡前 BG､三餐2hPG高于控制良好组(P<0.01)｡(表2)

三､两组术后AKI发生率比较

共27例(19.01%)术后发生AKI,其中控制良好组6 例(10.53%),控制不良组21例(24.71%),控制不良组AKI发生率高于控制良好组(P<0.05)｡

四､两组术后心功能指标改善情况比较

两组术后LVEF高于术前(P<0.05),LVEDD低于术前(P<0.01)｡控制不良组术后 LVEF 低于控制良好组(P<0.01),LVEDD 高于控制良好组(P<0.01)｡(表3)

五､两组术后生活质量比较

控制不良组心绞痛发作情况､心绞痛稳定状态､活动受限程度､疾病主观感受､治疗满意度评分低于控制良好组(P<0.01)｡(表4)

冠心病是由于AS引起的冠状动脉管腔狭窄或阻塞,导致心肌缺血､缺氧､坏死,合并T2DM患者病变更严重且多支病变多见｡严重冠状动脉病变主要采用CABG治疗,T2DM 合并冠心病患者CABG术后普遍出现BG升高,可能是由于冠心病与T2DM互相影响,T2DM患者免疫功能降低,其并发症累及全身脏器,术后切口愈合不良,感染､电解质代谢紊乱发生率更高引起｡冠心病降低IS,导致BG控制不佳,同时受手术刺激､麻醉抑制及患者紧张等影响,造成围手术期BG水平上升｡研究表明,围手术期BG升高是CABG预后不良的危险因素,也是CABG后AKI的独立危险因素｡CABG术后AKI发生率为0.3%~29.7%,本研究中CABG术后AKI发病率为19.01%,与之基本一致｡

AKI是临床上常见的急重症,致死率超过62%｡研究发现,围手术期BG水平与术后AKI的发生相关｡本研究中控制不良组AKI发生率显著高于控制良好组｡CABG患者术前高BG与术后AKI相关｡CABG患者术前2周糖化血清白蛋白(GA)水平与术后AKI相关,GA<21%,可降低CABG术后AKI风险｡

本研究结果显示,控制良好组手术时间､呼吸机使用时间､术后ICU时间及住院时间均显著低于控制不良组,术后控制良好组心绞痛发作情况､心绞痛稳定状态､活动受限程度､疾病主观感受､治疗满意度评分均明显优于控制不良组,提示BG控制良好术后早期康复良好,生活质量显著改善｡术后两组心功能指标较术前均显著改善,且控制良好组LVEF､LVEDD改善显著优于控制不良组,提示CABG术后BG控制水平与心功能密切相关｡分析原因可能为体外循环下行CABG手术可导致氧化应激､炎症反应等,增加以糖代谢为主的心脏能量代谢,造成心肌损伤;合理控制BG水平有助于降低高BG对心肌损伤的影响,促进心功能恢复｡本研究缺陷为单中心､小样本研究,选择偏倚可能影响研究结果的客观性,有待后续更多前瞻性临床研究加以证实｡

综上所述,T2DM合并冠心病患者CABG术后AKI发病率高,围手术期BG水平控制良好可减少术后AKI风险,加强T2DM合并冠心病患者围手术期BG管理,有利于术后早期康复。