近年来冠心病的发病率､死亡率呈年轻化趋势,且以35~60岁的患者为主,接受经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗的中青年冠心病患者逐年增加｡但PCI术后患者可能会发生支架内狭窄､斑块破裂等不良心血管事件,危及患者生命,更容易引发焦虑和抑郁等情绪,影响预后｡循证医学表明,以运动为核心的心脏康复训练可有效地降低患者再住院率和死亡率,同时能有效改善患者焦虑和抑郁情绪,对提高患者的生活质量具有重要意义｡目前尚无门诊康复和居家康复对中青年冠心病患者 PCI术后康复效果影响的研究｡本研究利用心肺运动试验(CPET)评估患者心肺功能,为患者制定个体化心脏康复训练运动处方,采取门诊和居家康复两种形式,比较这两种康复形式对 PCI术后中青年冠心病患者运动耐量和心理状态的影响,旨在为临床实践提供数据参考｡

1.1 研究对象

选取2020年1月—2021年12月于青岛心血管病医院 住 院的 PCI术后的冠心病患者 110 例｡纳入标准:①18岁≤年龄≤60岁者;②PCI术后1~3个月者;③对合并有主动脉夹层､主动脉瘤､未控制的心律失常､症状严重的主动脉狭窄或其他瓣膜病､心力衰竭失代偿者,待病情平稳后再纳入;④不存在外出等情况,能保证完成3个月的试验者｡排除标准:①存在CPET禁忌证者;②患有严重疾病(如肝衰竭､肾衰竭､肿瘤晚期等)者;③伴有言语或精神障碍者,或存在运动受限(如残疾)情况,难以完成CPET评估者｡采用数字表法将患者随机分为居家组(56例)和门诊组(54例)｡居家组患者当中男37例,女19例;合并高血压25 例,合并糖尿病10例,同时合并高血压与糖尿病6例｡门诊组患者中男40例,女14例;合并高血压26例,合并糖尿病8例,同时合并高血压与糖尿病7例｡两组患者的年龄､性别､身高､体质量､BMI､合并症等比较差异无显著性(P>0.05)｡见表1｡

1.2 两组患者的心脏康复训练

两组患者均于康复训练前采用次极量运动试验及10~20Watt/min的速度斜坡式功率递增运动方案(Ramp方案)进行CPET测试,测试过程严格按照《心肺运动试验临床规范应用中国专家共识》来进行,根据CPET结果为每个患者制定个性化运动处方｡所有患者的康复训练内容均分为热身运动､有氧运动､抗阻运动､柔韧性训练､平衡以及协调性训练5部分,时间为60~90min,训练频率为每周3次,持续3个月｡所有患者训练时均行心电监测,根据心率情况调整运动强度,使心率处于运动处方建议的有效运动的心率范围内｡居家组患者的心率监测设备可根据情况选择心率带､运动手环或其他具有监测功能的设备;患者通过移动终端运动记录程序打卡,记录每次训练前后心率和血压及训练过程中的不适等情况,并可随时通过电话或微信与康复治疗师沟通｡门诊组患者每周3次到医院门诊进行康复训练,采用单导联心电监护设备进行心电监测,由康复治疗师记录患者每次训练前后心率､血压;如患者在训练过程中出现不适等情况,随时指导并记录｡所有患者均同时接受 PCI术后规范药物治疗､健康教育､合理膳食建议､戒烟管理､心理情绪干预等｡两组患者均每4周随访1次,通过门诊或电话的形式,咨询患者康复训练的情况及临床事件的发生情况,并调整运动处方;鼓励和督促患者按照制定好的运动处方坚持康复训练,坚持自我评价,改变生活方式;同时根据病情给予抗血小板､降脂､降糖和调整血压的药物治疗｡

1.3 观察指标

分别记录两组患者在康复训练前以及康复训练3个月时的如下指标:①一般临床指标:包括安静时心率､安静收缩压(SBP)以及安静舒张压 (DBP);②CPET 指标:包括无氧阈功率 (ATPower)､无氧阈每公斤摄氧量(ATVO₂)､无氧阈代谢当量(AT-Mets)､峰值功率(PEAKPower)､峰值每公斤摄氧量(PEAKVO₂max)､峰值代谢当量(PEAKMets);③焦虑抑郁评分:两组患者均于无干扰情况下,采用广泛性焦虑自评量表(GAD-7)和9项患者健康抑郁量表(PHQ-9)针对患者的焦虑和抑郁情况进行评分｡

1.4 统计学处理

采用SPSS26.0统计学软件处理数据｡计量资料以x珚±s表示,组内康复训练前后差异性比较采用配对t检验,两组间康复训练前后各指标的差值比较采用两个独立样本的t检验或秩和检验;分类变量以例表示,差异性分析采用χ²检验｡以P<0.05表示差异有统计学意义｡

2.1 两组患者的运动耐量比较

研究进行过程中门诊组脱落4例,居家组脱落6例,故康复训练3个月时,门诊组为50例,居家组为50例｡所有患者在研究期间均未发生心脏不良事件｡两组患者训练3个月时安静心率､安静SBP､安静 DBP与训练前相比差异无显著性(P>0.05),两组患者在训练3个月时的ATPower､ATMets､AT-VO₂､PEAKPower､PEAKVO₂max､PEAKMets较训练前均显著增加(t=2.22~6.43,P<0.05);两组患者训练 前 后的 ATMets､ATVO₂､PEAKPower､PEAKMets､PEAKVO₂max的差值比较差异有显著性(z=2.23~4.10,P<0.05)｡见表2｡

2.2 两组患者焦虑和抑郁评分比较

两组患者训练后 GAD-7评分与PHQ-9评分较训练前显著降低(t=5.82~8.59,P<0.05)｡两组患者训练前后GAD-7评分､PHQ-9评分差值比较差异无显著性(P>0.05)｡见表3｡

冠心病患者在 PCI术后,因惧怕诱发心绞痛而不敢进行正常的日常活动,从而致运动耐量逐渐下降,影响生活质量,而运动不足的生活方式又可能会进一步促进冠心病发展｡心绞痛产生的不适､对心脏意外事件的担忧以及长期服药的困扰,也会使患者产生焦虑和抑郁情绪｡有研究报道,20%~30%的冠心病患者存在焦虑症状,血运重建后,约90.6%的患者有抑郁症状,其中约35%为重度抑郁｡中青年患者是家庭主要经济及精神支柱,其焦虑和抑郁情绪更应得到关注｡

目前临床中广泛应用CEPT 评估患者的心肺功能,可通过CEPT监测患者运动状态时的心血管系统,测得PEAKVO₂max｡PEAKVO₂max是反映心肺代谢整体功能的核心指标,体现了人体最大有氧代谢和心肺储备能力,是评估有氧代谢能力的最佳指标和心肺功能的金标准｡本研究参考《冠心病康复与二级预防中国专家共识》,根据康复训练前患者的CPET结果,制定个性化心脏康复训练处方,指导PCI术后中青年冠心病患者进行居家或门诊心脏康复训练｡结果显示,3个月后,两组患者ATPower､ATMets､ATVO₂､PEAKPower､PEAKVO2max､PEAKMets等指标明显提升,说明门诊康复和居家康复均能提升心肺功能;两组患者训练 前 后 ATMets､ATVO₂､PEAKMets､PEAK-VO₂max的差值比较差异显著,提示门诊组患者康复效果优于居家组｡分析原因,可能是因为患者在医院门诊进行心脏康复训练时,由康复治疗师进行监督,在保证运动安全性的同时,合理把控住了运动强度,保证了运动时间,患者配合度和完成度均较高,故 PEAKVO₂max提升明显;居家组患者由于无人监督,运动处方完成的质量不能保证,依从性可能不足,致心肺功能提升不如门诊组康复患者｡但心脏康复疗效评价指标较多,如危险因素管理情况､生活质量和长期预后等,两种康复训练模式对PCI术后患者其他方面的疗效差异仍需更深入分析｡

有研究显示,15%~20%的心脏病患者会产生焦虑抑郁等不良情绪,影响患者预后｡冠心病患者PCI术后发生焦虑抑郁的机制可能与大脑边缘系统-纹状体-丘脑神经递质环路被阻断有关｡本研究结果显示,两组患者心脏康复训练后GAD-7评分与PHQ-9评分均显著低于训练前,说明康复训练可以改善患者焦虑抑郁的情绪,但两组患者训练前后GAD-7评分与PHQ-9评分的差值比较无显著差异,提示心脏康复训练可以改善患者的焦虑和抑郁状况,并且不受训练地点的影响｡

我国冠心病患者的心脏康复工作仍处于起步阶段,全国2/3以上的医院没有开展心脏康复工作｡我国冠心病发病率在逐年增高,PCI手术数量也在逐年攀升,因此这部分患者的心脏康复训练工作仍然任重道远｡PCI是发生冠心病急性事件时的治疗手段,心脏康复是急性事件后的长期､综合管理方式,两者一脉相承,构成了完整的冠心病治疗方案｡门诊康复和居家康复作为不同心脏康复模式,有各自的优势｡门诊康复疗效和安全性明确,而居家康复更便利､舒适,可以更好地保护患者隐私,但其疗效与安全需要通过一定的措施得以保证｡本研究显示,居家康复训练同样也可以提升PCI术后患者的心肺耐力和心理健康,与之前的研究相似｡随着我国医疗体系的健全,医生和患者心脏康复理念的增强,以及居民健康意识的深入,相信会有越来越多的PCI术后患者经过健康教育､心脏康复和定期随访,对冠心病相关知识的了解增多｡这有助于患者用药规范性的调整和不良生活习惯的改善,会使患者运动耐量进一步提升,心理问题进一步解决,从而使患者尽早回归社会并长期获益｡

综上,门诊和居家心脏康复训练均能提升中青年冠心病患者PCI术后心肺功能,缓解其焦虑､抑郁情绪,门诊心脏康复训练效果优于居家康复｡

参考文献：略

作者：李婧媛 李海英 郭晓 曲凤霞 辛越 周亚群

医院：青岛心血管病医院

来源：精准医学杂志2025年第40卷