2型糖尿病 (Type 2 Diabetes Mellitus,T2DM)是一种慢性代谢疾病,其主要特征是高血糖水平｡这种疾病常常伴随着微血管的损害,极易引起血液黏度升高,诱发血管痉挛或血栓发生,从而增加冠心病发生的风险｡冠心病和T2DM两者常常共存,70%的T2DM患者合并冠心病,与疾病的严重程度呈正相关,增加了经皮冠脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)的难度,极大地影响了患者的预后｡因此,对冠心病合并2型糖尿病患者的康复干预至关重要,是其良好预后的保证｡有研究表明,以心血管专科护士为导向的心脏康复实现了对患者的全程管理,通过专科护士的指导和监测,患者能够得到系统的心脏康复方案,有效降低了心肌梗死患者的再住院率和复发率｡运动康复作为心脏康复的一个重要组成部分,其作用正逐渐受到重视｡我们的团队在2022年4-12月收治的386例冠心病合并2型糖尿病患者中,实施以专科护士为主导的运动康复方案,效果显著｡

1.1 一般资料

选择2022年4月-12月福州大学附属省立医院心内科住院行PCI的冠心病合并2型糖尿病患者386例,按入区时间的先后顺序,分为干预组193例,对照组193例｡对照组:男123例,女70例;年龄46-86 (62.92±7.18)岁,病程1~22 (8.56±1.25)年,有吸烟史 88 例;既往 PCI史 92 例｡干预组:男126例,女67例;年龄44~80 (64.15±7.12)岁,病程2~20 (8.65±1.36)年,有吸烟史85例;既往PCI史90例｡两组病人一般资料比较,差异无统计学意义 (P均 >0.05),具有可比性｡本研究通过医院伦理委员会审核批准,伦编号为K2021-01-041｡纳入标准: ①满足《内科学》中冠心病和2型糖尿病的诊断标准;②均接受PCI;③无交流沟通障碍,且具备完整的认知和行为能力;④同意参加本研究并签署知情同意书｡排除标准:①合并有严重的心､脑､肝､肾等重要脏器功能的障碍;②存在抗凝禁忌证､有出血病史及有出血倾向;③合并恶性肿瘤;④同时存在精神障碍疾病且难以进行治疗｡

1.2 干预方法

1.2.1 对照组:在患者入院24h内进行血生化､血常规､血红蛋白等实验室检测,住院期间给予心脏康复指导,包括药物治疗､饮食指导､心理及运动护理等,出院时进行6min步行试验,并根据心脏康复的五大处方发放出院处方,内含用药､饮食､运动､心理､戒烟限酒等健康教育｡出院3天､2周､1个月､3个月､6个月时进行门诊或电话随访｡采集出院6个月后的实验室指标,6min步行距离 (6MinuteWalkingDistance,6MWD)及心脏彩超结果｡

1.2.2 干预组:在对照组的基础上实施以心血管专科护士为主导的个体化运动方案｡成立以心血管专科护士为主导的心脏康复团队,由护士长1名,心血管专科护士2名,康复师1名,医师1名组成｡从患者入院开始进行全面的评估,包括患者的心血管状况,糖尿病控制情况及运动能力等方面｡根据评估结果,心脏康复团队为患者制定个体化的运动康复计划,包括院内和院外两个阶段的运动处方,具体内容和计划根据患者的健康状况､康复目标､运动喜好及运动能力来制定｡根据运动形式､运动强度､运动频率及运动时间具体实施｡运动形式:柔韧训练､抗阻训练､有氧训练和平衡训练;运动时间和频率:每周3~5次,每次30~60min;运动强度:达到靶心率 [靶心率=(60-80)%×(220-年龄)]｡由专科护士进行监测和评估,包括对患者的心率､血压､运动耐受性以及其他相关生理指标的定期评估｡一旦出现以下情况立即停止运动;①心率达到或超过120 次/min;②收缩压下降20mmHg或上升30mmHg;③心电图S-T段抬高2mm或压低1mm以及出现严重心律失常;④病人自觉疲劳过度或出现呼吸困难､胸痛等症状｡住院期间专科护士每天进行监测和评估,并教会患者自我监测和管理,进行为期24周的干预｡

1.3 观察指标

1.3.1 血糖､血脂水平:入院后第二天用无促凝剂试管采集患者空腹的外周静脉血3~5ml,采用全自动生化分析仪,通 过 自 动 免疫法 进行检测,离心(2000r/min,5min),取上清液,置于-80℃冻存｡所有标本均在福建省立医院检验科进行检测｡观察两组患者干预前后的血糖水平[空腹血糖 (Fasting Plasma Glucose,FPG)､ 糖化血红蛋白 (Hemo-globinA1c,HbA1c)],血脂水平[总胆固醇 (To-tal Cholesterol,TC)､低密度脂蛋白胆固醇 (Low Density Lipoprotein Cholesterol,LDL-C)]｡

1.3.2 心功能:观察两组患者干预前后的左室射血分数 (Left Ventricular Ejection Fraction,LVEF)｡分别在出院时和6个月后上午进行心脏彩超检查,测量之前,患者先进行10min的静坐,彩色超声测定LVEF｡

1.3.36MWD:在研究团队成员的视下,患者在选择平坦无障碍的测试路段上以其最大的步行速度行走,进行了为时6min的行走测试｡测量这6min内患者行走的距离｡

1.4 统计方法

采用SPSS26.0统计软件进行统计分析,符合正态分布的计量资料以均数±标准差 (x̅±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较用配对样本t检验;计数资料以百分率表示,比较采用χ²检验或 Fisher精确概率检验｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2.1 两组患者的基线调查

两组患者一 般资料对比,差异无统计学意义(P 均>0.05,见表1)｡

2.2 两组患者的血糖､血脂比较

6个月后,与对照组比较,干预组患者的空腹血糖､糖化血红蛋白､LDL-C,TC水平均显著降低 (P 均<0.05,见表2)｡

2.3 两组患者的 LVEF､6MWD比较

6个月后, 与对照组比较, 干预组患者的LVEF和6MWD 均显著增加 (P<0.05或<0.01,见表3)

近年来,随着我国人口老龄化和居民生活水平的提高,心血管疾病已经成为威胁人民健康和生活质量的重大问题,特别是冠心病,其发病年龄逐渐年轻化｡糖尿病是冠心病的主要危险因素,两者常常相伴出现,相互影响,糖尿病患者长期高血糖造成的微血管及周围神经病变会对其心肺功能和肌肉耐力产生负性影响,从而影响冠心病的预后｡近年来,心脏康复对心血管疾病人群的获益得到广泛认可,多项研究表明,心脏康复可以降低心血管疾病的死亡率和心血管不良事件的发生率,对心肌梗死患者尤为显著,还可以增强心功能｡有氧运动是当前广泛推荐的一种临床方法,可用于改善患者的心肺功能和提高机体耐力,促进预后｡然而,李丽等研究指出,由于有氧运动强度低,患者单纯只进行有氧运动难以达到预期效果｡

我们的研究表明,实施以心血管专科护士为主导的运动康复具有显著优势｡与对照组相比,6个月后,试验组患者糖化血红蛋白和LDL-C指标显著降低｡这与心血管专科护士进行全面评估,制定个体化运动康复方案密切相关｡具体方案包括有针对性的有氧运动､力量训练以及合理的饮食管理,这些能够增强胰岛素敏感性,促进糖分和脂质的利用,实现更好的血糖和血脂控制｡运动处方中包括有氧运动､抗阻运动､平衡运动等多种训练形式,这种综合的运动训练不仅可以最大程度地提升机体的运动效果,还有利于强化对冠心病相关危险因素的控制,如血糖水平､胆固醇水平和血压｡从而进一步促进了冠心病患者的康复和预后｡这结果和尹珍珍等研究一致｡相对于仅 进行 有氧 运 动的患者,实施综合的运动方案能使患者的血糖和血脂水平更为显著地下降｡

研究结果显示,改善运动耐受性与冠心病预后密切相关,而且这种关联与其他心血管危险因素无关｡根据本研究6个月的干预结果,与对照组相比,干预组患者LVEF､6MWD均显著提升｡这和张永红等,朱雪梅等研究结果一致,心脏康复训练能有效提高心血管疾病患者的心肺耐力｡与单纯有氧运动相比,运动康复训练形式多样化,持续时间长且规律,能够有效调动全身各处肌肉,尤其是阻抗运动,能够显著提高肌力,增加肺部氧气摄入量,提高机体各组织细胞的用氧量,从而增加身体的活动能力｡

以心血管专科护士为主导的运动康复方案,能显著强化危险因素的控制水平,增强患者的心功能和运动耐力｡此外,还有研究发现:运动康复可以降低心血管病人不良心血管事件发生率和死亡率｡但由于本研究时间较短和收集数据较少,没有对这一方面进行分析,这是本研究的局限性,后续研究将扩大数据收集范围进一步验证｡

总之,以心血管专科护士为主导的综合性运动康复应用于冠心病合并2型糖尿病患者,可显著降低糖化血红蛋白和LDL-C水平,提高6MWD,增强心脏功能｡这一综合康复策略为未来的临床实践提供了有前景的治疗选择｡