冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变最常见的类型,好发于老年人群,加之心肌缺血､心脏舒张功能受损,老年患者出现机体老化退行性改变,使左室顺应性减低,心脏舒张期无法完全扩张,易发生射血分数保留心力衰竭(HFpEF),即左心室射血分数(LVEF)>50%,但存在心力衰竭的症状和体征｡调查发现,HFpEF在心力衰竭中占比最大,且已成为老年冠心病患者心力衰竭最主要的表现形式｡目前,临床治疗冠心病HFpEF以减轻心脏负荷､增强心肌收缩力､抑制心室重构､改善生活方式为主｡沙库巴曲缬沙坦钠片作为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂,可有效缓解疾病临床症状,降低心血管死亡风险｡同时心脏康复作为HFpEF治疗的关键一环,在改善疾病预后､降低再入院率和死亡率等方面具有重要意义｡运动处方是心脏康复5大处方的核心,2013年美国《心力衰竭管理指南》明确将其列为慢性心力衰竭ⅠA类推荐,心力衰竭运动康复越来越受到重视｡但现阶段,国内临床关于运动处方的推广､应用仍处于起步阶段,需进一步规范化､标准化｡基于此,本文纳入老年冠心病HFpEF患者,探讨在沙库巴曲缬沙坦钠片用药基础上联合心肺运动测试(CPET)指导下心脏康复的效果｡

1.1一般资料

纳入2020年2月至2024年2月徐州医科大学附属医院老年冠心病HFpEF患者180例｡按信封法分为参照组和研究组各90例｡纳入标准:(1)临床诊断为 HFpEF;(2)冠心病所致HFpEF;(3) ≥65岁;(4) LVEF>50%;(5)脑利尿钠肽前体(NT-proBNP)≥1800pg/ml;(6)影像学检查提示心脏相关结构改变｡排除标准:(1)处于心力衰竭失代偿期;(2)严重的肺动脉高压;(3)近期脑卒中或短暂性脑缺血发作;(4)梗阻性肥厚型心肌病;(5)认知功能障碍｡研究组男40例､女50例;年龄65~82〔平均( 76.26±3.47) 〕岁;病程2~8〔平均( 5.40±0.92) 〕年;纽约心脏病协会(NYHA)分级:Ⅰ､Ⅱ､Ⅲ级各 45､25､20例｡参照组男39例､女51例;年龄 65~85〔平均( 76.45±3.40) 〕岁;病程3~8〔平均(5.54±0.72)〕年; NYHA 分级:Ⅰ､Ⅱ､Ⅲ级各 44､26､20例｡两组基线资料差异无统计学意义( P>0.05) ｡本研究充分尊重受试者知情同意权,已详细告知各项内容,取得理解,双方签订协议,并上报医院伦理委员会,批准可行｡

1.2 治疗方法

两组均在入院后对症进行营养支持､强心剂､利尿剂､血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) ､β受体阻滞剂､抗感染､吸氧等常规治疗｡参照组:沙库巴曲缬沙坦钠片(意大利 Novartis Farma S.p.A.,国药准字HJ20170364,200mg),口服,初始剂量为2次/d,50mg/次;每2~4w评估耐受性,若血压稳定､无低血压或肾功能恶化,可逐步倍增剂量至100mg/次,2次/d｡需注意的是,若患者服用ACEI､血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物,需停用36h以上方可应用本品｡研究组:联合CPET指导下心脏康复｡(1)指导患者穿着开衫､方扣､袖子散口类衣服,选择透气性好的鞋子,测试前12h禁饮咖啡和浓茶,于餐后120~180min使用CPET心肺功能评估测试系统;先行静态肺功能测试,在坐位下评估肺活量(VC)､第1秒用力呼气量(FEV1)､最大分钟通气量(MVV);再使用功率车完成运动试验,并监测､心电､心率､血压､呼吸频率等基本生命体征,记录､分析最大摄氧量(VO₂max)､无氧阈(AT)､代谢当量(MET)等情况,系统评估患者心肺整体功能和储备能力｡(2)制定计划:依据CPET结果制作心脏康复计划,包括抗阻运动(俯卧撑､卷腹､蹲起运动等) ､有氧运动(游泳､骑自行车､慢跑､慢走等) ､柔性运动(太极拳､广播操､普拉提等) ､平衡运动(树式瑜伽､波速球､燕式平衡等)｡以VO₂max水平评估患者运动耐力与体能,若VO₂max较高,患者可视个人可耐受程度适度进行游泳､骑自行车､慢跑等运动,反之则进行慢走等运动;以上运动隔天进行1次,项目穿插完成,每次运动前热身8~12min,整体运动时间不少于45min｡叮嘱患者每隔14d到院复查,并在居家康复期间保持微信随访关系,针对康复问题及时予以解决｡两组均按照不同方案完成3个月治疗｡

1.3 心功能

使用CPET系列心肺功能评估测试系统检测,VO₂max､AT､运动持续时间(ED) ｡

1.4 运动耐量

进行6min步行试验,试验前告知患者6min步行试验具体步骤,嘱其放松身心,休息15~20min后于病区走廊上以个人极限耐受力平地快步行走6min,随后由医务人员测量行走距离,即6min步行距离这期间若患者感到身体不适则立即停止试验｡

1.5 生活质量

采用明尼苏达心力衰竭生活质量问卷(LHFQ),包括“心力衰竭是否使您的踝关节或腿出现肿胀?”“心力衰竭是否使您在白天被迫坐下或躺下休息?”“心力衰竭是否使您在步行或上楼梯时困难”等21项问题,告知患者阅读并回答21项问题,分值0~105分,总得分越高,生活质量越差｡

1.6 心率变异性 

治疗前及治疗3个月后,均经CenturyHolter系统对24h相邻正常R-R间期差值>50ms占比( RNN50)及24h窦性心律R-R间期标准差(SDNN)等心率变异性指标进行检测｡

1.7 血管内皮功能

治疗前及治疗3个月后,分别采集5ml空腹静脉血标本,经离心处理( 2500r/min､半径8cm､时间10min)后,采集上层清液开展血管内皮功能指标检测,血清一氧化氮(NO)检测方法为硝酸还原法,血清内皮素(ET) -1检测方法为放射免疫分析法｡

1.8 统计学处理

采用SPSS27.0软件进行独立样本､配对样本t检验､χ²检验｡

2.1 心功能

治疗3个月后,两组心功能指标水平明显高于治疗前( P<0.05);治疗3个月后,研究组心功能指标水平高于参照组,差异有统计学意义( P<0.05) ｡见表 1｡

2.2 运动耐量

治疗3个月后,两组运动耐量明显高于治疗前,且研究组运动耐量明显高于参照组( P<0.05) ｡见表 2｡

2.3 血管内皮功能

治疗前,两组血管内皮功能指标差异无统计学意义( P>0.05);治疗3个月后,两组 NO､ET-1 均明显优于治疗前( P<0.05),且研究组 NO 水平显著高于参照组,ET-1水平显著低于参照组( P<0.05) ｡见表 2｡

2.4 生活质量

治疗3个月后,两组生活质量评分低于治疗前,且研究组低于参照组,差异有统计学意义( P<0.05) ｡见表 3｡

2.5 心率变异性

治疗前,两组心率变异性差异无统计学意义( P>0.05 );治疗3个月后,两组RNN50､SDNN均高于治疗前,且研究组高于参照组,差异有统计学意义( P<0.05) ｡见表 3｡

目前,临床针对冠心病HFpEF治疗主要以药物为主,其中沙库巴曲缬沙坦片是一种经循证医学验证效果明确的抗心力衰竭､降血压药物,可抑制脑啡肽酶的作用,降低体内脑利尿钠肽的降解,增加脑利尿钠肽浓度,从而发挥抗心力衰竭的作用｡但通常情况下,药物只能暂时缓解病情症状,无法完全有效改善患者的心功能减退及生活质量下降,局限性较大｡近年来,随着心脏康复理论与技术的不断发展,心脏康复成为改善冠心病HFpEF患者心功能的重要手段,在提高疾病预后､促进心脏功能恢复等方面具有重要意义｡

运动是心脏康复的核心要素,是药物无法替代的关键一环,是心血管疾病二级预防的主体,贯穿心脏康复全程｡证据表明,将运动作为心脏康复的主要内容,可显著提高患者运动能力,改善临床症状和心功能状态｡杨国红等研究,对老年冠心病经皮冠状动脉介入(PCI)术后患者实施CPET指导下的心脏康复,VO₂max､AT等心功能指标得到明显改善,与本文论点一致｡CPET通过心肺功能评估测试系统测定患者从静息状态到运动至最大用力状态及再恢复到静息状态过程中的一系列指标变化,记录患者在测试过程中出现的相应症状,客观反映不同负荷水平下发生的生理病理变化及功能受损程度,从而综合评价心脏系统整体功能和储备能力,帮助临床医师准确判断患者运动能力,明确运动受限的原因,选择适合的运动方式及强度,避免过量运动造成机体损伤,减少潜在不良事件发生的风险,从而提高运动耐量,改善心功能｡

成媛媛等对96例心肌梗死介入术后患者研究发现,CPET指导组生活质量明显提高,与本研究结论总体上保持一致｡循证医学证据表明,CPET指导下的心脏康复可减缓心室重构,减轻线粒体功能障碍引起的心肌损伤,使血管舒张活性增强,促进血管再生,调节自主神经系统功能紊乱,并明显增加个体运动承受能力及肌群有氧运动耐力,使心脏功能与结构得到改善,生理与心理得到优化,进而提高生活质量｡

本研究提示,CPET指导下心脏康复结合沙库巴曲缬沙坦钠片方案可以更好地调节患者心率变异性,原因在于,沙库巴曲缬沙坦钠的核心成分为结沙坦与沙库巴曲,前者属于血管紧张素受体拮抗剂,对机体血管紧张素Ⅱ及依赖性醛固酮的生成可产生调节作用,进而规避潜在的心肌损伤风险,有利于调节心率变异性,而沙库巴曲则是脑啡肽酶抑制剂的一种,也是有效抵抗血管紧张素和肾素的主要成分,可以在扩张血管､促进水钠排出的基础上,达到调节心率变异的作用｡在此基础上配合 CPET指导下心脏康复,可进一步强化心脏耐力和适应能力,实现心脏功能与氧耗的平衡,最终减轻心脏负担｡

沙库巴曲缬沙坦钠中存在多种内源性血管活性肽蛋白酶,可产生扩张血管与逆转心室重构进程的作用,并促进血管脑钠肽表达的提高｡同时,缬沙坦所具有的炎性反应､氧化反应抑制作用,可延缓心肌细胞凋亡进程,有助于血管内皮功能改善｡在此基础上的CPET模式心脏康复,能保护心脏组织､提升心功能,强化心肌组织供氧功能和代谢能力,促进血管收缩与舒张功能改善｡

综上,西药配合CPET指导下的心脏康复,有利于老年冠心病HFpEF患者心功能的改善,并能够增强运动耐量,提高生活质量,效果确切｡但本研究涉及长期用药治疗,鉴于纳入对象年龄均≥65岁,用药依从性差,因此临床医师在注重心脏康复的同时需做到严格督促用药,以保证研究结果的客观性｡

参考文献：略

作者：周洁 王凤丽 祝岩岩

单位：徐州医科大学附属医院

来源：中国老年学杂志2025年9月第45卷