冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病),是冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞,导致心肌细胞缺血､缺氧或坏死而引起的心脏病｡《2022中国卫生健康统计年鉴》数据显示,2021年中国城市居民冠心病死亡率为135.08/10万,农村为148.19/10万｡从2012年开始,我国的冠心病死亡率一直呈上升趋势｡因此,及时为冠心病及手术后的患者提供康复指导至关重要｡

《冠心病心脏康复基层指南( 2020年) 》中提出:心脏康复是指应用药物､运动､营养､精神心理及行为干预､戒烟限酒五大处方及综合性医疗措施,使心血管疾病患者获得正常或者接近正常的生活状态,降低其再发心血管事件和猝死风险,尽早恢复体力和回归社会｡心脏康复的三个阶段分为院内康复期(Ⅰ期) ､院外早期康复或门诊康复期(Ⅱ期)和社区/家庭长期康复期(Ⅲ期) ｡院内康复期(Ⅰ期)主要在心内科专科进行｡桂沛君等研究表明,心肌梗死患者接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)后的3d内开始心脏康复有助于改善患者的心肺耐量｡

心脏康复Ⅱ期､Ⅲ期内容可由社区全科医生指导患者完成｡董玉明等研究发现,尽管社区全科医生对社区心脏康复重点知识的知晓率偏低,但认可开展社区心脏康复的必要性,并对开展社区心脏康复持积极态度｡本文通过总结近年来国内外有关冠心病患者进行社区心脏康复的相关研究进展,提高社区全科医生对心脏康复的认知,旨在为心脏康复的开展和推行提供更多参考依据｡

1.1 评估

全科医生对冠心病患者进行全方位的评估,有助于对其进行规范管理,针对性开展心脏康复｡临床上常用西雅图心绞痛调查量表( Seattle angina questionnaire,SAQ)评估冠心病患者的生活质量｡刘雨婷等研究表明,临床衰弱指数可用于识别具有较高不良预后风险的急性心肌梗死患者,并对远期预后具有一定的预测价值｡因此,我们建议社区全科医生将临床衰弱指数纳入冠心病患者的评估项目中｡

1.2 危险因素管理

1.2.1 血脂 

问诊血脂异常病史,每年检测血脂水平｡高脂血症被认为是冠心病的危险因素之一,特别是低密度脂蛋白胆固醇( LDL-C)水平升高与不良心血管事件的发生发展密切相关｡张亚豪等研究表明,早期他汀类药物联用依洛尤单抗可显著降低 LDL-C 水平及不良心血管事件风险｡

1.2.2 血压 

问诊高血压病史,测量诊室血压或查阅家中血压测量记录,必要时行 24h动态血压检查｡理想血压为 120/80mmHg,但仍需根据患者的危险因素及心､脑､肾等靶器官情况将患者血压控制在可耐受水平｡华晓静等研究表明,沙库巴曲缬沙坦联合阶段性心脏康复可明显降低高血压合并急性心肌梗死患者不良心血管事件的发生率｡

1.2.3 血糖 

问诊血糖升高病史,检测空腹血糖水平和糖化血红蛋白,必要时检测糖耐量､尿微量白蛋白水平､眼底情况等｡大部分冠心病患者合并有糖耐量异常或糖尿病｡瑞典的一项研究表明,糖尿病患者冠心病的发病率是非糖尿病患者的2~4倍｡陈新军等研究发现,达格列净对糖尿病合并急性心肌梗死安全有效,可能带来心血管获益,提高患者运动耐量,降低再住院率｡

1.2.4 肥胖 

测量患者身高､体重､腰围､腹围,判断患者是否有超重或肥胖及腹型肥胖｡当患者体重指数>24,男性患者腰围≥90.0cm､女性患者腰围≥85.0cm时,及时提供体重管理服务,进行生活方式干预,必要时应用减重药物或转诊｡

1.2.5 运动能力 

通过多种措施对患者的运动能力进行全方位的评估,包括 6min 步行试验､心电图运动负荷试验､心肺运动试验､自觉劳累程度分级评分等｡全科医生应熟悉各项试验的适应证､禁忌证､终止运动指征,将患者分为高､中､低危 3 类,以确保运动处方的准确性和安全性｡

1.2.6 生活方式 

问诊患者吸烟､饮酒､饮食､运动等情况｡指导患者改变生活方式,协助戒烟戒酒､控制体重､合理饮食､均衡营养､规律运动,帮助患者建立健康生活方式｡

1.2.7 心理健康､睡眠 

问诊患者情绪变化和睡眠情况,必要时使用心理筛查自评量表进行筛查｡冠心病患者多合并抑郁及焦虑,及时评估､请精神卫生科协助诊治可以明显改善患者生活质量｡房凤凤等研究表明,在老年男性阻塞性睡眠呼吸暂停患者中,失眠是发生主要不良心血管事件风险的独立危险因素｡对于高度怀疑阻塞性睡眠呼吸暂停的患者,应使用多导睡眠图来了解其疾病严重程度;对于中､重度阻塞性睡眠呼吸暂停的冠心病患者,需要采取相应的干预措施｡

对患者的全面评估和危险因素控制贯穿于社区心脏康复的始终,全科医生在实践中需要全程关注,必要时应根据评估结果及危险因素及时调整心脏康复方案｡

2.1 用药指导

基层全科医生需要了解冠心病二级预防药物的使用原则､用法用量､禁忌证､适应证和不良反应等｡SUN等研究发现,阿托伐他汀和乳酸双歧杆菌ProBio-M8联合应用可以协同预防冠心病｡YUAN等研究表明,急性心肌梗死患者补充omega-3多不饱和脂肪酸可改善脂代谢和内皮功能｡中药在社区医院中使用占比较大,且在心脏康复中发挥着越来越重要的作用｡张明燕等研究表明,升陷汤联合家庭心脏康复可以降低患者血脂水平,提高运动能力｡LYU等研究发现,应用丹参皂苷盐联合阿司匹林对35岁及以上的成人稳定型心绞痛患者是一种安全有效的干预措施｡ZHOU等研究表明,麝香保心丸作为标准治疗的补充,具有减少稳定型冠心病和糖尿病患者主要不良心血管事件的作用｡LI等研究表明,在规范用药的基础上,血府逐瘀颗粒能进一步改善稳定型冠心病患者的预后｡从上述研究来看,除常规冠心病患者二级预防药物以外,还可以考虑将中药､益生菌及omega-3多不饱和脂肪酸用于辅助治疗｡但以上药物的使用尚缺少循证医学证据且尚未明确其作用机制,因此需要进一步的研究证实｡

2.2 运动指导

运动是心脏康复的基石,在心脏相关疾病的早期康复中发挥了重要作用｡杨玲等研究显示,社区规范管理的稳定型冠心病患者运动耐量较国外冠心病患者运动耐量低｡郭猛等研究表明,在制定个性化运动处方时,以运动危险分层为依据,能显著改善冠心病患者PCI术后心肺功能,提高其生活质量｡因此,在指导患者进行心脏康复前需要进行心血管综合评估和运动能力评估,根据评估结果制定个性化的运动指导,初期推荐采用柔韧平衡性运动,后续以有氧运动为主,辅以抗阻运动｡苏宇虹等研究表明,使用五禽戏联合Ⅱ期心脏康复进行干预,冠心病 PCI术后患者心功能及心理情况均得到改善,且其心脏康复依从率提高｡张巧莉等研究指出,稳定型冠心病患者进行居家太极拳训练,可以改善其运动能力和胆固醇水平,且安全性高｡LIU等研究显示,太极拳可以采取小组形式教授,并成为一项家庭常规锻炼,这意味着太极拳可被纳入心脏康复的临床实践中｡全科医生在制定个性化运动处方时需首先考虑安全性,同时保证有效性｡在首次接待患者时,全科医生可利用 6min步行试验及退伍军人特定活动问卷(veterans specific activity questionnaire,VSAQ)进行运动危险分层:病情稳定的高危患者应用低强度运动处方､病情稳定的中危患者应用中强度运动处方､低危患者需进行中等强度运动处方后逐渐过渡为高强度运动处方,初始频率均为30~45min/次,3次/w,每4w后重新进行评估,最后长期维持运动时间在150min/w｡随着科技的进步,心脏远程监护技术已经成为临床实践中不可或缺的一部分,特别是在无症状心肌缺血和心律失常的检测中发挥着重要作用｡姜衡等研究显示,在心脏康复训练中进行心脏远程监护指导可增强患者进行运动康复的意愿,并提高运动耐力｡综上,运动医学是心脏康复中的重要组成部分,但上述研究未进行长期随访以观察其远期效果,而在如何进行危险分层､制定个性化运动处方､保证运动安全性等方面,仍需进一步探索｡

2.3 营养指导

营养状况影响冠状动脉狭窄的严重程度,周蓓蕾等研究显示,将营养风险筛查应用于冠心病患者的心脏康复,可以提高患者的生存率,并改善长期预后｡全科医生应建议冠心病患者在PCI术后采取低盐低脂的饮食模式并进行营养评估,制定营养计划,持续监测营养状况｡

2.4 精神心理及睡眠指导

冠心病发病多集中于中老年群体,而中老年人具有共病多､病情复杂等特点;急性心肌梗死患者PCI术后,需要长期服用预防药物､多次住院手术､医疗费用高､对病情的恐惧等因素都会影响患者情绪｡李昱洁等研究发现,焦虑､抑郁､睡眠障碍都会影响冠心病患者进行康复运动｡梁婕等研究发现,早期心脏康复中加入思维场疗法可缓解心肌梗死患者PCI术后焦虑､抑郁情绪,促进心理健康｡全科医生在心脏康复前应进行精神心理､睡眠评估,若患者有焦虑､抑郁､失眠等情绪,则需及时干预以提升疗效｡

2.5 行为指导和监督随访

全科医生还需发挥监督作用｡可通过患者自我记录､电话随访､门诊随访等方式来进行监督,并根据随访结果调整治疗方案｡孟佳等研究显示,信息-动机-行为技巧模型联合动机性访谈有助于提高冠心病患者参与心脏康复的意愿｡随着互联网平台的迅速发展,微信作为较成熟的信息沟通平台,可充当高效的健康教育及管理工具｡KANG等研究显示,在微信平台开展健康教育对改善冠心病患者的健康结局具有较好的效果｡陈笑茜等研究表明,采用微信来对患者进行管理,能有效控制患者的主要心血管危险因素｡LI等研究显示,患者使用 App 进行自我管理可提高服药依从性｡以上研究显示,基于互联网的服务模式在患者管理､随访方面具有显著优势｡后续也需要更多的研究来探索在互联网支持下的辅助工具如何提高患者的依从性､如何协助全科医生为患者提供更高效的行为干预｡

冠心病综合管理是多学科､多维度知识的交汇整合实践,其在加快心血管事件后的恢复､预防疾病复发和延长生存期方面发挥着关键作用｡随着“健康中国 2030”规划的推进和分级诊疗制度的完善,心脏康复向基层/社区转移是大势所趋｡希望本文对基层/社区开展冠心病心脏康复有所帮助,能够提升全科医生心脏康复的认知水平和实践能力,促进医患共同参与并坚持心脏康复实践,同时也呼吁研究者探索更多的方法来不断增强心脏康复的有效性､实用性和可及性｡