全球心血管疾病负担报告显示，我国心血管死亡人数位于全球首列。心血管疾病为我国居民首要死因，极大的威胁了我国居民健康。全球疾病负担数据表明，2019年，仅缺血性心脏病就导致超过1.82亿伤残调整生命年（DALY）和914万人死亡。因此，预防和控制心血管疾病是一项重要的全球公共卫生挑战。烟草使用（包括吸烟和二手烟）是心血管疾病的一个重要危险因素。有研究表明，吸烟者患冠心病的风险增加了两倍；在患有稳定性冠状动脉疾病的人群中，吸烟者未来心血管事件及死亡风险较不吸烟者显著增加。对于冠心病患者，烟草是最强的危险因素。中国是全球烟草消费最多的国家，也是最大的烟草受害国。同时，我国心血管疾病负担仍较高。烟草控制的综合方法是预防心血管疾病最具有成本效益的干预措施，了解全球和中国人群中烟草导致的心血管疾病负担非常重要。本研究使用2021年全球疾病负担研究（GBD）数据库对比分析了1990~2021年间烟草导致的主要心血管疾病在全球和中国疾病负担的分布和变化。

1.1 数据来源

本研究数据来自2021年GBD数据库(https://vizhub.healthdata.org/gbdresults/)，提取1990~2021年全球及中国归因于烟草（吸烟和二手烟）的心血管疾病负担相关数据。心血管疾病包括缺血性心脏病、脑卒中、心房颤动/心房扑动、主动脉瘤和外周动脉疾病。按性别、地区分层分析1990~2021年全球和中国烟草导致的心血管疾病负担。GBD2021使用《2012年世界人口展望》修订版的人口数据进行标准化。使用年龄标化率及其95%CI消除不同人群和不同时期可变年龄分布的影响，确保可比性。本研究使用年龄标化死亡率、年龄标化DALY率和年估计百分比变化（EAPC）描述烟草导致的心血管疾病负担。

1.2 统计学方法

使用R4.3.0进行数据处理和统计分析，并使用ggplot2包绘图。计算年龄标化死亡率、年龄标化DALY率和EAPC（95%CI）。使用线性回归模型对年份和对数转换后的年龄标化率进行拟合，使用模型的斜率计算年估计变化百分比（EAPC）。EAPC的95%CI下限>0时，认为年龄标化率呈上升趋势。当EAPC的95%CI上限<0时，认为年龄标化率呈下降趋势。当95%CI同时包含正值和负值时，则认为年龄标化率是稳定的。为了探究EAPC的影响因素，采用Pearson相关性分析研究1990和2021年全球年龄标化死亡率与EAPC的相关性。本研究从GBD2021数据库获得1990~2019年21个国家/地区的社会人口学指数（SDI），构建自回归积分滑动平均模型（ARIMA）预测2020年和2021年SDI，将其与1990~2021年全球归因于吸烟及二手烟的心血管疾病年龄标化死亡率进行相关性分析，通过局部加权回归（LOESS）计算预测值，并用geom_smooth函数拟合所有预测数据点。

2.1 1990~2021年全球和中国归因于吸烟的心血管疾病负担（表1）

1990~2021年，全球归因于吸烟的心血管疾病死亡人数从221.4万上升至224.7万，年龄标化死亡率从57.2/10万下降至26.3/10万（EAPC=-1.81%， 95%CI：-2.00%~-1.63%）。年龄标化DALY率从  1990年的1434.9/10万下降至2021年的690.1/10万（EAPC为-1.79%，95%CI：-1.95%~-1.63%）。女性心血管疾病死亡人数从54.5万下降至27.6万，而男性死亡人数从166.9万上升至197.2万。1990~2021年，全球女性归因于烟草的心血管疾病年龄标化死亡率较男性下降更明显，女性年龄标化死亡率由 26.2/10万下降至5.9/10万（EAPC=-3.02%，95%CI：-3.15%~-2.89%），男性年龄标化死亡率由94.9/10万下降至50.5/10万（EAPC=-1.68%，95%CI：-1.87%~-1.48%）。

1990~2021年，中国归因于吸烟的心血管疾病死亡人数从41.8万上升至78.4万，年龄标化死亡率从52.2/10万降至39.6/10万（EAPC=-1.23%， 95%CI：-1.44%~-1.02%）。女性死亡人数从5.1万上升至7.7万，而男性死亡人数从36.8万上升至70.7万。1990~2021年，女性年龄标化死亡率由13.1/10万降至7.4/10万（EAPC=-2.79%，95%CI：-2.98%~-2.60%）；男性由99.2/10万下降至81.5/10万（EAPC=-0.90%，95%CI：-1.16%~-0.63%）。年龄标化DALY率从1990年的1289.5/10万下降至2021年的909.7/10万（EAPC=-1.41%，95%CI：-1.53%~-1.23%）。

2.2 1990~2021年全球和中国归因于二手烟的心血管疾病负担（表2）

1990~2021年，全球归因于二手烟的心血管疾病死亡人数从1990年的43.3万上升至69.5万，年龄标化死亡率从11.4/10万下降至8.3/10万（EAPC=-1.72%，95%CI：-1.91%~-1.53%）。女性年龄标化死亡率相较于男性下降更明显，女性由11.6/10万下降至7.8/10万（EAPC=-2.06%，95%CI：-2.23%~-1.87%），男性由11.1/10万下降至8.9/10万（EAPC=-1.24%，95%CI：-1.43%~-1.06%）。全球年龄标化DALY率从1990年的274.1/10万下降至2021年的194.6/10万（EAPC=-1.73%，95%CI：-1.85%~-1.61%）。

1990~2021年，中国归因于二手烟的心血管疾病死亡人数从1990年的11.1万上升至27.1万，年龄标化死亡率从15.3/10万下降至14.7/10万（EAPC=-1.26%，95%CI：-1.63%~-0.90%）。中国女性年龄标化死亡率由17.9/10万下降至14.5/10万（EAPC=-2.24%，95%CI=-2.78%~-1.86%），男性由12.2/10万上升至15.8/10万（EAPC=-0.33%，95%CI=-0.70%~-0.05%）。中国年龄标化DALY率从1990年的336.0/10万下降至2021年的288.2/10万（EAPC=-1.52%（95%CI：-1.70%~-1.33%）。

2.3 2021年全球和中国等18个国家/地区归因于烟草的5类心血管疾病负担（图1）

烟草导致的心血管疾病包括主动脉瘤、外周动脉疾病、心房颤动/心房扑动、脑卒中、缺血性心脏病。本研究分析了2021年全球及中国等18个国家/地区烟草导致的5类心血管疾病的年龄标化死亡率和年龄标化DALY率占比情况。在全球层面，主动脉瘤、缺血性心脏病、外周动脉疾病、脑卒中、心房颤动/心房扑动的年龄标化死亡率分别为30.0%、19.1%、18.3%、14.5%、2.8%，年龄标化DALY率分别为36.6%、24.2%、22.6%、4.6%、17.4%。在中国，主动脉瘤、外周动脉疾病、缺血性心脏病、心房颤动和扑动、脑卒中的年龄标化死亡率分别为44.7%、32.6%、23.7%、3.7%、18.5%，年龄标化DALY率分别为50.2%、26.8%、29.1%、6.1%、22.3%。此外，在所有死亡病例中，5类心血管疾病所占的比例有明显差异，就全球而言，缺血性心脏病是死亡的主要原因，1990年和2021年的占比分别高达60.2%和61.7%，在中国，脑卒中则是死亡的主要原因，1990年和2021年的占比分别为68.1%和51.4%。

2.4 全球归因于烟草的心血管疾病年龄标化死亡率与EAPC、年龄标化死亡率和DALY率的EAPC与HDI的相关性分析（图2）

Pearson相关性分析显示，1990年年龄标化死亡率与EAPC无显著关联（总体相关系数ρ=-0.045，P=0.526），EAPC保持在相对稳定水平。2021年年龄标化死亡率与EAPC呈显著正相关（总体相关系数ρ=0.523，P≤0.01）。这表明，年龄标化死亡率越高的国家，未来的疾病负担呈上升趋势。此外，我们还纳入了人类发展指数（HDI）进一步探索EAPC的影响因素。HDI指数综合了健康、教育和生活水平三个维度。Pearson相关性分析显示，年龄标化DALY率的EAPC与HDI呈显著负相关（总体相关系数ρ=-0.686，P≤0.01），年龄标化死亡率的EAPC与HDI呈显著的负相关（总体相关系数ρ=-0.696，P≤0.01）。

2.5 SDI与归因于烟草的心血管疾病年龄标化死亡率相关性分析

1990~2021年，全球18个国家/地区的SDI与归因于吸烟的心血管疾病年龄标化死亡率显著相关（图3）。当SDI<0.42时，年龄标化死亡率随着SDI增加而逐渐升高，SDI处于0.42~0.62时，年龄标化死亡率有下降趋势，但相对平缓。当SDI处于0.62~0.71时，年龄标化死亡率逐渐上升，然后大幅下降。1990~2021年，北非、东亚、中国、中欧、中亚和东欧等国家/地区的年龄标化死亡率高于预测水平。相反，安第斯拉丁美洲、南亚、澳大利亚、西欧及亚太高收入地区的心血管疾病年龄标化死亡率低于预测水平。当SDI>0.72时，年龄标化死亡率显著下降，澳大利亚、亚太高收入地区、西欧、北美高收入地区处在这一水平，年龄标化死亡率相对较低且处于预测水平。值得注意的是，在预测后期，尽管东欧和中欧的SDI水平较高，但年龄标化死亡率最高。中国在SDI<0.6时，年龄标化死亡率高于预测水平，SDI>0.6后低于预测水平并逐渐接近25/10万。

此外，SDI与归因于二手烟的心血管疾病年龄标化死亡率相关性分析结果显示，拉丁美洲中部、中亚、中欧及东欧的年龄标化死亡率最高，但总体呈下降趋势；中国归因于二手烟的年龄标化死亡率在1996年以后低于预测水平并持续下降；此外，在SDI>7.2的国家和地区，例如澳大利亚、西欧、北美高收入地区及亚太高收入地区的年龄标化死亡率仍处于最低水平。

本研究基于GBD2021数据库分析了1990~2021年全球和中国归因于烟草的心血管疾病负担及其变化趋势，结果显示，1990~2021年全球归因于烟草的心血管疾病年龄标化死亡率及DALY率均总体呈下降的趋势，且存在性别差异。另外，中国归因于烟草的心血管疾病年龄标化死亡率及DALY率下降趋势明显低于全球水平。Zhang等的研究表明，低收入和中等收入国家，特别是在男性和老年人群中，吸烟引起的缺血性心脏病仍然是一个重大问题。这与我们的研究结果相一致。特别值得注意的是，中国女性归因于二手烟的心血管疾病负担下降超过全球水平，中国女性年龄标化死亡率由17.9/10万降至14.5/10万（EAPC=-2.24%），这表明女性归因于二手烟的疾病负担在减轻。2021年，全球204个国家/地区≥15岁人群的年龄标化吸烟率为32.7%（男性）或6.62%（女性）。虽然女性吸烟率较低，然而，由于公共意识、女性社会地位等多种因素的作用，女性的烟草使用情况日益复杂。一项来自伊朗的横断面研究表明，二手烟暴露中，公共场所暴露于烟草烟雾占比最高，为69.3%，这导致女性的归因于二手烟的疾病负担加重。

对5种主要心血管疾病的分类研究发现，不论全球还是中国，主动脉瘤、缺血性心脏病、外周动脉疾病更容易导致死亡或残疾。在所有死亡的病例中，在全球，缺血性心脏病占比最高；而在中国，脑卒中占比最高。陈晓荣等的研究发现，2015~2019年中国居民脑卒中发病形势严峻，存在城乡、年龄、性别的差异化分布。此外，本研究发现，1990~2021年的归因于烟草的心血管疾病年龄标化死亡率与这期间的EAPC存在相关性，1990年，无论年龄标化死亡率如何变化，EAPC均保持相对稳定，而在2021年，年龄标化死亡率与EAPC有显著的正相关性，这意味着年龄标化死亡率水平越高的国家，未来的疾病负担可能呈上升趋势。

此外，本研究的相关性分析结果表明，HDI及  SDI水平越高，归因于烟草的心血管疾病负担下降趋势越明显，这可能归因于烟草控制措施、医疗资源和健康干预等因素的影响。在中国，当SDI>0.6后，年龄标化死亡率水平开始下降。这可能归因于 2006年“十一五”时期开始积极履行世界卫生组织《烟草控制框架公约》，开始引导和规范新型烟草行业的发展，降低吸烟率、禁止未成年人吸烟和加强新型烟草管理等措施。然而，中国目前的人口吸烟率仍高于世界平均水平。对于结果中不同国家或地区吸烟引起的心血管疾病负担分布和变化趋势的差异，可能是因为经济水平较高的国家/地区更有可能拥有充足的医疗资源和有效的公共卫生服务，如健康教育等，这对于减轻心血管疾病负担至关重要。此外，对5种主要心血管疾病的死亡率比例研究发现，缺血性心脏病占比最高。有研究表明，中国归因于高盐饮食的缺血性心脏病疾病负担高于全球及不同SDI地区。在北非和中东地区，缺血性心脏病已经成为导致老年人死亡和DALY损失的首要原因。相比于其他心血管疾病危险因素，如糖尿病、高血脂、高血压、大气颗粒物污染等，烟草在临床及生活中易被忽视。Piepoli等的研究表明，吸烟是印度尼西亚心血管疾病负担升高的主要危险因素之一。另外，在高收入国家，吸烟加速衰老也可能进一步加剧心血管疾病负担。因此，积极控制吸烟等心血管疾病危险因素，有助于老年人群心脏康复计划的实施。

本研究存在一些局限性：（1）研究数据来源于公共数据库，吸烟和二手烟的暴露数据来源于患者自述，这可能产生误差。（2）由于缺乏电子烟等新型烟草制品的数据，本研究只分析了归因于传统烟草的心血管疾病负担。（3）由于GBD2021数据库尚未提供中国内部详细数据，因此无法分析中国各地区的心血管疾病负担及差异。

总之，近30年来，全球及中国归因于烟草的心血管疾病负担有所减轻。特别是女性心血管疾病负担下降最显著。然而，在HDI或SDI指数较低的国家/地区，心血管疾病负担仍较高。需要重点针对中国、东亚、中欧、中亚及东南亚地区采取控烟措施，积极降低吸烟率和公共场所二手烟暴露，从而减轻人群心血管疾病负担。