冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）后远期主要心脑血管不良事件（major adverse cardiovascular and cerebral events，MACCE）的发生率高达8.8%~19.9%。研究证实，高龄、慢性肾衰、LVEF低于50%、糖尿病、心房颤动、脑血管病史等为冠状动脉旁路移植术后MACCE发生的危险因素。积极的心脏康复是减轻心血管病疾病负担、缓解疾病进程、帮助患者长期获益的重要策略，而心脏康复作为一种综合性多学科干预，运动是其不可或缺的重要组成部分。研究表明心脏手术围术期康复对改善心脏手术患者预后具有重要作用。本研究拟阐述术后坚持运动对冠状动脉旁路移植术远期MACCE发生风险的影响。
一、资料与方法
1.1 病例选择和分组
连续收集2000年1月至2005年12月，在阜外心血管病医院行CABG术患者4571例。纳入标准：①年龄≥18岁；②冠心病诊断明确；③行正中开胸低温体外循环或常温不停跳单纯冠状动脉旁路移植术。排除：①术前心衰失代偿、室性心律失常、室颤或使用血管活性药物维持循环；②合并严重肝、肾功能障碍；③全身炎症反应综合征、脓毒症、感染性休克等；④微创杂交手术；⑤同期行瓣膜手术、射频消融等。患者出院后采用电话方式联系患者进行随访，根据患者是否每周进行≥1次运动分为坚持运动组和对照组。
1.2 结局指标
通过阜外医院电子病历信息管理系统及麻醉手术临床信息系统录入患者基线资料、麻醉及手术资料、术后转归，并随访患者术后远期康复及临床结局。主要结局指标为MACCE的发生率。MACCE为复合指标，包括心绞痛再入院、心肌梗死、心衰、溶栓治疗、介入治疗、再次CABG、桥血管狭窄和脑卒中。主要MACE，包括心绞痛再入院、心肌梗死、心衰、溶栓治疗、介入治疗、再次CABG和桥血管狭窄。心肌梗死定义为心脏生物标志物超过参考值上限99百分位值，再加上至少一项心肌缺血的证据（包括症状、心电图缺血改变、病理性Q波或影像学证据）。脑卒中定义为中枢神经系统功能障碍持续72h以上及影像学证据。
1.3 统计学方法
本研究采用SPSS26.0、Prism8.4.3进行统计分析及作图。连续变量用均数±标准差表示，使用独立样本t检验进行比较。分类变量用频数（百分比）表示，使用χ2检验进行组间比较。使用单因素和多因素Logistic回归分析，除坚持运动外，协变量纳入：年龄≥70岁、男性、高血压、糖尿病、脑血管病、心房颤动、EF＜50%、体外循环、ICU时间＞96h等，方法采用向前：LR。采用Kaplan-Meier生存曲线描述时间结局，使用LogRank检验进行组间比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。
二、结果
2.1. 两组基线指标比较
纳入本中心CABG术4571例，其中坚持运动组4086例，对照组485例。在两组患者的基线资料中，坚持运动组女性、糖尿病、脑血管病、心房颤动和ICU停留时间＞96h比例显著低于对照组（表1），组间有差异的变量纳入多因素回归进一步分析。
2.2 术后心脑血管并发症
坚持运动组术后MACCE（29.6%vs.44.3%，P＜0.001）、MACE（20.4%vs.32.6%，P＜0.001）、心绞痛再入院（13.1%vs.16.9%，P=0.019）、心力衰竭（6.7%vs.17.5%，P＜0.001）、心肌梗死（2.0%vs.3.9%，P=0.008)、桥血管狭窄（11.0%vs.15.5%，P=0.003）、介入治疗（4.1%vs.6.2%，P=0.034）和脑卒中（11.7%vs.20.0%，P＜0.001）发生比例显著低于对照组（表2）。
2.3 运动频率
按照每周运动的频率，将坚持运动患者分为每周运动1~3，4~5和6~7d，并将其分别与对照组进行两两比较术后心脑血管并发症的发生率，结果发现每周运动6~7d可以显著降低MACCE（28.3%vs.44.3%，P＜0.001）、MACE（19.4%vs.32.6%，P＜0.001）以及脑卒中（11.4%vs.20.0%，P＜0.001）的发生率，每周运动4~5d也可以显著降低MACCE（35.6%vs.44.3%，P＜0.001）和脑卒中（13.1%vs.20.0%，P＜0.001）的发生率，而每周运动 1~3d 对预后没有显著改善作用，图 1。
2.4 生存分析
MACCE、MACE 和脑卒中的平均随访时间为 4.2、4.4 和 4.8 年。Kaplan-Meier 生存分析显示，术后坚持运动显著降低术后 4 年 MACCE （HR=0.55，95%CI ：0.46~0.66，P ＜ 0.0001）、MACE （HR=0.53，95%CI ：0.44~0.66，P ＜ 0.0001）和脑卒中（HR=0.52，95%CI :0.40~0.67，P ＜ 0.0001）发生率，图 2。
2.5 术后 MACCE 影响因素回归分析
由于两组患者基线的性别，糖尿病、脑血管病、心房颤动的伴随情况有差别，我们采用回归分析的方法，以消除上述混杂因素的影响。单因素 Logistic 回归分析显示坚持运动与术后远期的 MACCE 发生风险降低有关（OR= 0.53，
95%CI: 0.44~0.64，P ＜ 0.001）。多因素 Logistic 回归矫正年龄≥ 70 岁、高血压、脑血管病、LVEF ＜ 50%、心
房颤动 / 心房扑地、体外循环、ICU 停留时间＞ 96h 的混杂影响后，术后坚持运动仍然显著降低 MACCE 发生风 险（OR =0.55，95%CI 0.45~0.67，P ＜ 0.001）， 男性和糖尿病在模型中被排除，表3。
三、讨论
心脏康复是心脏病患者综合治疗中不可或缺的一部分，美国心脏协会 / 美国心脏病学院（AHA/ACC）和欧洲心脏病学会（ESC）均将心脏康复对于冠心病和慢性心衰患者列为了一级推荐。心脏康复是一种综合性多学科干预策略，主要措施包含运动锻炼、规律服药、生活方式管理、危险因素控制以及心理干预等多个维度和方面。心脏康复模式主要包括：以医院为中心的心脏康复模式、以家庭为中心的心脏康复模式、以社区为中心的心脏康复模式以及混合式心脏康复模式。按照阶段，心脏康复又可以分为院内康复期（I 期） 、门诊康复期（Ⅱ期 ）和院外长期康复（Ⅲ 期）。在中国，虽然陆续有一部分医疗机构在院内康复和门诊康复环节已经展开尝试，但是受观念、经济水平以及医疗资源的可获取性制约，绝大多数的心脏病患者目前较易获得的是从生活方式和运动习惯入手、基于家庭或者社区的、无监督模式的长期院外康复。运动在心脏手术围术期康复的应用研究多集中在基于医院、康复中心的术后 I、II 期运动康复和指导咨询。术后早期动员可以使患者接受心脏手术后的身体机能和生化指标如：心脏射血分数、心率变异度、最大耗氧量等得到较快改善。
几项研究报告了术后 II 期心脏康复对于患者远期结局的影响 。Karkhanis 等对转入多伦多康复中心的5 000 例 CABG 术后患者进行了长达 13 年的随访，得出参与心脏康复能够显著降低 MACCE 和死亡风险。Pack等对 846 例 CABG 患者进行了为期 9 年的随访，其中约 1/3 患者于手术后 6 个月内参与了门诊心脏康复，同时在护士的帮助下进行慢病管理，结果发现心脏康复可以显著降低死亡的发生风险。急性冠状动脉综合征患者接受 PCI 后续贯进行 I 期以及 II 期心脏康复，显著降低术后 1.5 年心血管不良事件。但目前尚无 III 期运动康复对于 CABG 远期预后作用的相关研究。
基于家庭 / 社区的 III 期院外康复风险小，对于场地设施的要求较低，相对不依赖于专业的运动咨询服务和医疗支持，具有全人群普遍适用性，更加简便易行。有研究表明，加拿大卡尔加里市自 2007 年起推出实施CABG 患者出院自动转诊至心脏康复中心后，并没有直接降低 CABG 术后死亡率，进一步分析得到，完成全部的心脏康复计划的患者才会降低死亡风险，从中可以看出参与康复的依从性是制约II期心脏康复效果的因素之一。一项来自伊朗的研究，比较了CABG以及PCI术后采取基于康复中心的运动管理和基于家庭的运动管理，对解剖学指标以及血压、血脂、心脏功能的影响发现，居家运动具有可以与康复中心相当的康复效果，甚至在减重方面更胜一筹，提示我们应当关注基于家庭或者个人的运动康复的重要价值。但由于时间跨度长、难以随访，目前尚无大样本、长周期随访的队列研究论证患者自我运动干预对于冠状动脉旁路移植术远期预后的影响。本研究纳入4571例患者，进行了长达4年的随访，发现术后长期坚持每周运动相较于静止生活方式患者，可以显著地减少术后心脑血管不良事件的发生，填补了该领域的研究空白。另外一项纳入202例择期CABG患者的前瞻性随访队列研究对术后每周进行≥3次运动和静止生活方式的患者术后2年的并发症和死亡进行了对比，但并未发现闲暇时间体育运动（physical activity in leisure time，LTPA）具有改善远期预后的作用。我们发现每周运动≥4d对于CABG术后的远期预后具有较为确切的改善效果，结论不一致的原因或许是样本量的差异以及混杂因素的影响。来自瑞典的一项研究报告了定期随访、健康咨询、门诊康复训练复合居家康复训练可以降低CABG术后10年心脏事件以及再入院的发生率，与本研究结果一致，但研究样本量较小，仅包括147例患者。
本研究的两组患者基线资料存在若干项具有统计学差异，包括：性别、糖尿病、脑血管疾病、心房颤动以及ICU停留＞4d。有研究提示，女性以及糖尿病患者是康复依从性差的风险因素，而脑血管疾病以及心房颤动常伴随活动耐量下降，因而多见于静止生活方式患者。同时男性、糖尿病、脑血管疾病、心房颤动以及ICU停留时间延长均已被证实为心脏手术不良预后的危险因素，因而很有可能会放大静止生活方式对CABG预后的恶化作用。为此，我们采用了多因素回归分析的方法，矫正上述因素的混杂作用，提高结果的可靠性，得到的结果仍然提示术后坚持运动可以降低CABG术后远期MACCE的发生风险。同时得出男性、高龄、高血压、糖尿病、脑血管病、心房颤动、LEVF＜50%、体外循环、ICU停留＞4d等因素增加术后事件发生风险，与既往文献报道相一致，提示本研究具有良好的外部适应性。
心脏康复是一项多学科综合干预治疗策略，除去患者自身的意愿，广泛充分的心脏康复宣教也十分重要，有利于普及和更新权威指南提供的指导建议，同时进一步提升患者康复的积极性和依从性。有研究表明，术后康复教育可以唤起患者对健康生活方式的认知，并增强生活幸福感与信心。尤其应当关注女性、术前运动活跃程度较低以及糖尿病等康复依从性较差的患者人群，使其充分认识到运动对于术后康复的重要作用和有效路径。
参考文献：略
作者：王丽娟,敖虎山
作者单位：协和医学院中国医学科学院阜外医院麻醉中心
来源：心肺血管病杂志2022年5月第41卷第5期
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