心脏康复需要向患者介绍必要的知识和技能，帮助患者增强适应及恢复至最佳的体力活动(physical activity，PA)水平。心脏康复的干预不仅对心血管疾病预后很重要，也能使患者获得知识技能和信心，以长期保持更积极的生活方式。心脏康复总体目标是将日常体力活动提高到可以促进健康、改善心肺功能、降低慢性疾病风险的水平。一个综合的心脏康复运动训练计划应包括心肺功能训练、肌肉骨骼训练和柔韧性训练，每种训练相互关联，以达到预先设定的训练目标。本文主要对心脏康复期间的科学的运动训练建议进行了一定的论述。

个性化科学的运动与训练应贯穿心脏康复全过程。心肺耐力训练是大多数心血管疾病患者或有心血管疾病风险的成年人日常锻炼的基础，是提高心肺功能最有效的方法。科学的运动处方是进行有效心肺耐力训练的基石，是心脏康复期间的非常关键之环节。运动能够改善体能，提高独立生活的能力，促进心理健康和降低焦虑水平。另外，运动也可改善高血压、高血脂、高血糖、肥胖等心血管疾病危险因素。运动处方至少应包括4个基本要素，包括运动强度、运动持续时间、运动频率及运动类型，与此同时，患者的病史、心血管疾病的进展和不稳定的相关风险、职业或业余爱好的需求以及认知或心理障碍等安全因素和相关因素的注意事项需给予考虑。

运动强度是指单位时间内的运动量，运动强度关系到心脏康复运动的临床疗效和患者的安全。制订有氧运动强度的方法包括无氧阈法、摄氧量储备法、心率储备法、代谢当量法和自我感觉劳累程度评分法。相对训练强度是根据最大心率储备 (HRR)或代谢储备(VO₂R)的40%和80%之间的范围进行确定。心肺耐力训练时应注意观察心率，并保持患者的主观运动强度(RPE)在12~16的范围，当患者出现心绞痛或其他心血管功能不全的症状、ST段压低、水平或下斜型压低>1mm、室性心律失常频率增加、收缩压>240mmHg、舒张压>110mmHg等情况均应将心率控制在增加10次/min以下。运动训练强度需要从低强度的运动量开始，当患者逐渐达到一定时的运动训练适应后，再根据运动处方逐渐增至较高的运动强度进行训练。另外，医务人员可以指导患者学会使用心率表、便携式心电监测等远程监测电子设备进行居家运动强度监测。

运动训练的持续时间应伴随着患者的整体能量消耗目标的逐步改变而进行相应的调整。当运动量一定时，若运动强度提高，运动训练的时间则应相应缩短。在系统化的运动训练中，通常建议每次运动至少需要进行20min的持续运动，建议每次运动训练20~60min。当患者存在一定的并发症或跛行、肌肉骨骼不适等相关症状，则可能需要在一天的运动中逐渐增加多次短时间的运动锻炼(如多次10min)，通过这样的方法逐渐达到运动积累而完成运动目标。

运动频率与运动强度及每次运动训练的持续时间相关，研究推荐大多数成年人的有氧运动频率是每周3~5d，运动频率随运动强度的改变而产生一定的改变。在系统化的心脏康复运动训练中，运动频率可设为每周2~4d。理想情况下，建议患者每周大部分时间进行运动训练，比如，建议患者每周保持2~4d进行心脏康复，另外保持着每周有2~4d进行居家康复。

心肺耐力训练的运动类型包括有节奏的、较大的肌肉群参与的活动，比如步行、骑自行车、骑功率自行车以及椭圆机运动训练等。在心脏康复的运动处方中，首先需要重视的因素是安全因素。由于患者的积极性的个体化、身体机能的差异性以及骨骼肌肉的差别因素等的限制，均可能影响患者的运动进展速度。虽然大多数患者在进行心脏康复运动时不会引起过大的风险，但仍然建议在患者运动训练前，严格的评估患者目前运动的适应情况，对患者进行适当的风险分级。

另外，超重患者的减重需要采用多种行为策略以达到体重和身体检查的正常化。超重患者需要增加更多的体力活动，适当改变生活习惯，特别是饮食习惯。有研究表明，营养结合运动有明显降低体脂肪和内脏脂肪面积的减重效果，并且有利于肌肉和骨矿物质的增长。体力活动是指任何由骨骼肌收缩引起的导致能量消耗的身体运动。在不参与心脏康复的时段内，建议患者常规进行30min以上的中等强度体力活动，并进行实时记录。因此，在对超重患者的康复宣教中必须强调，增加额外的体力活动量是减重和保持健康的有效方式。在增加患者的训练强度前可以先增加患者的运动持续时间和频率，不断观察患者的主观反应，再适时、适度地增加运动强度。可以对超重患者的运动频率和运动的持续时间进行适时的调整，使患者的能量消耗达到更高水平，提高心脏康复的训练效果。

最后，随着患者心肺功能的逐步改善及提高，患者可以在相对强度(最大HRR%)下以进行锻炼，获得更高的代谢率(kcal/min)。这种调整会使患者在单位时间内能够进行更多的能量消耗，提高身体的机能水平。另外，运动期间呼吸的调整、器械的正确使用方法、手术部位的保护、可能存在的出血倾向等问题的关注也至关重要。

心血管疾病患者经过临床筛选评估之后，在时间及条件允许的情况下，心肺耐力训练后应进行相应的抗阻训练。研究表明，抗阻训练对于心血管疾病患者的心脏康复起到一定积极的作用。一项系统综述表明，动态抗阻训练在许多不同心血管疾病的康复中都很重要，高强度动态抗阻训练(最大单次重复的70%)对增加肌肉力量更有效(与低强度力量训练相反)。另有研究表明，抗阻训练联合有氧训练治疗冠心病比单独冠心病治疗更有效，与常规护理相比，抗阻训练能有效提高患者的运动能力和生活质量。

抗阻训练可减轻心肌梗死后心功能不全，通过改善患者心功能而不引起左室扩张，从而对心肌梗死后心脏重构产生有利影响。抗阻训练消耗的热量比心肺耐力运动的少，但患者的肌肉量增加，也通常伴随着基础代谢率的进一步增加，有利于患者保持健康以及保持合适的体重。研究表明，老年高血压患者在基于体重的力量训练后30min收缩压显著低于对照组，而且基于体重的抗阻训练促进了老年高血压患者愉快的情感反应。国内相关研究显示，循环抗阻及等长抗阻训练在训练后短时间内及阶段性训练后，均能够使轻度高血压患者的收缩压和舒张压呈现下降趋势，抗阻运动对于降低血压有良好效果。

然而，对心血管疾病患者进行抗阻训练需谨慎选择，医务人员应结合患者的病史制定抗阻训练计划。在抗阻训练前进行正确的肌力评估，测量患者肌肉力量的基线数据，建立安全的训练程序，逐步观察患者对训练的适应情况并及时调整。注意监测患者的血压、心率、RPE、心电图及运动表现，配合适当的呼吸技术(如在运动过程中无憋气现象产生)。

抗阻训练前的评估的方法主要包括3种：其中之一也是是常见的，最大单次重复(1RM)评估法，即患者可以完成1次但无法完成2次抗阻运动的最大重量，同时患者需要保持正确的姿势，且没有其他关节和肌肉而产生的代偿作用。其次，可采用多次重复(6~15RM)评估法，要求患者完成6~15次的抗阻运动的最大重量来确定，与此同时患者需要保持正确的姿势且无其他关节代偿运动产生。另外，反复试验法常被医务人员用于患者的基础评估，包括测试患者的肌力、抗阻负荷，要求患者尝试和主动进行阻力运动。根据患者测试时的反应，对抗阻负荷进行适当的调整。虽然最大单次重复评估法常被应用于健康人群，但多次重复评估法负荷相对较小，可以为大多数心血管疾病患者提供较为合理的肌肉骨骼健康基线水平。

心脏康复训练计划应包括柔韧训练，足够的关节活动范围是柔韧性的基础，有利于患者肌肉骨骼功能达到最佳状态。腰部和大腿是人体的中心部位，其柔韧性训练显现的尤为重要，有助于预防慢性腰痛的发生。然而老年人群中经常缺乏柔韧训练，因而老年患者的心脏康复计划中更应包括柔韧训练的内容，进行颈部、躯干和下肢的伸展训练，并遵循因人而异的原则，进行个体化的设置。

柔韧训练的运动处方由运动强度、持续时间、运动频率和运动类型组成。柔韧训练的强度应注意使肌肉保持紧张或者轻微不适的姿势，进行柔韧训练时应注意缓慢进行且循序渐进，逐渐过渡到更大关节的活动度训练。训练方法：八段锦或太极拳等，训练前应对上下肢肌肉拉伸训练，每个部位拉伸10~15s，强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复5次，总时间10min左右，每周3~5次。理想状态下建议每日进行柔韧性训练。心脏康复中的柔韧训练一般建议患者进行背部和大腿的静态拉伸训练。

呼吸训练能减少机械通气时间和肺部并发症，促进痰液排出，有效增加肺活量，改善肺功能。2014年我国《心血管疾病康复处方——增强体外反搏应用国际专家共识》推荐EECP作为心脏康复方式。体外心脏震波是目前心脏康复领域新兴、前沿技术，其作为一种无创而有效的血运重建手段，其安全性较高，有一定推广应用价值。

虽然进行运动试验是科学的运动处方的基础，但不是所有患者均能够完成运动试验。对于未进行运动试验的患者，若需要直接进行心脏康复运动训练，医务人员可以采用保守的方法制定康复计划，规定患者运动强度的上限，并密切监测患者进行运动时的各种临床反应。初始的运动强度可以根据患者的心血管疾病病史、出院时间以及患者的功能评估(包括日常生活活动能力评估)等确定。对未进行运动试验患者心脏康复期间的监测至少应包括生命体征、症状、RPE及过度运动的相关指征。可能大多数患者不需要心电监护，但对于未进行运动试验的患者，建议至少在最初的几个心脏康复阶段采用心电监护进行实时的检测。另外，6min步行试验可以用来帮助确定运动参数，在患者的心脏康复运动期间和运动后，应根据患者对运动所产生相关常反应，以及注意观察未出现的异常体征或疾病的症状，进行个体化的心脏康复运动治疗。

根据美国心脏康复项目指南(第6版)，对于未进行运动试验的患者，初始运动强度可以从2~3代谢当量(METs)开始，注意观察患者的心率、血压和疲劳度等生理反应。RPE量表(Borg6~20分)有助于确定患者对运动负荷的耐受性，建议范围为11~13分。另一个对于未进行运动试验的患者，常用的初始运动强度是根据静息心率+20~30次/min，但应该注意METs、心率或RPE指标的水平。以上的每一种初始运动强度确定方法均存在个体间的差异。

未进行运动试验的患者运动处方的初步建议如下，患者首先进行热身运动，比如进行拉伸运动和低强度的健美操活动，然后再进行5~10min的低强度的心肺运动。在运动强度方面，建议根据患者静息心率的基础上增加20~30次/min，或者2METs，亦或RPE11~14。运动的持续时间为20~30min，进行2~3次，运动频率建议为每周3次。运动类型建议进行最简单的模式，如跑步机、上肢或下肢功率车运动，或卧式设备训练等。在运动结束后建议进行5~10min的整理运动，让患者的身体达到逐渐地放松。此运动处方应基于对患者的体征、症状、RPE及运动反应等的实时观察。如果患者经过一段时间的运动训练无异常症状产生，则可以在医务人员指导下，逐渐增加患者的运动训练强度并继续保持对患者的监测。

参考文献（略）

作者：洪怡，郭小亚，吴雪娇，周明成

作者单位：上海市第一康复医院心内科

文章来源：中国实用内科杂志2022年5月第42卷第5期