1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2019年1月—12月就诊于北京市某三级甲等心血管病专科医院心脏康复中心门诊的冠心病术后患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②首次接受PCI手术后1周以上或首次接受CABG手术后6周以上；③符合冠心病患者运动危险分级的中危或高危标准[5]；④生命体征平稳；⑤意识清楚，能够以书面或口头方式独立完成问卷；⑥自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：①患有严重心律失常、不稳定型心绞痛、严重高血压、严重心瓣膜疾病；②合并其他系统严重疾病如恶性肿瘤、严重肝肾疾病及慢性阻塞性肺疾病；③存在影响身体运动锻炼的相关疾病(如外周动脉疾病、肌肉骨骼损伤、骨科疾病等)。剔除标准：Ⅱ期心脏康复后未进行心肺运动试验。

1.2 方法

1.2.1Ⅱ期心脏康复内容

按照北京市某三级甲等心血管病专科医院心脏康复中心的Ⅱ期心脏康复措施进行干预，包括运动训练和健康教育。运动训练的流程由心脏医师和康复师依据《ACSM运动测试与运动处方指南(第十版)》、《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》和《冠状动脉旁路移植术后心脏康复专家共识》等制订；健康教育的内容由心脏医师和护士参考《美国心脏康复和二级预防项目指南》和《冠心病康复与二级预防中国专家共识》等进行设计。

1.2.1.1运动训练

(1)冠心病术后患者进入心脏康复中心后，由心脏康复团队成员对患者进行全面评估。其中，由心脏医师评估患者的健康疾病史和用药情况；由康复师根据患者的既往史、本次发病情况与相关辅助检查，如心肌损伤标志物、左室射血分数(LVEF)、以及心理评估等将参与运动训练的患者分为运动危险低危、中危、高危；由护士评估患者的吸烟状况、营养状况、体力活动情况和情绪心理状态等。

(2)由心脏康复师根据患者的心肺功能评估结果、运动危险分级情况、健康状况(如是否合并骨骼、肌肉等疾病)、可用的运动器材和设施情况以及个体的喜好等内容为患者制定个体化的运动处方，包括频率、时间、方式、强度和进阶。

(3)患者在心脏康复中心按照个体化的运动处方进行每周3次的运动训练，持续12周，总共36次。每次运动训练总时间为60~90min，包括热身活动(低到中等强度的有氧运动和肌肉耐力运动)5~10min，有氧训练(跑步机、椭圆机或功率自行车)30~40min，抗阻训练(自由负重、哑铃或弹力带等)10~20min，整理活动(低到中等强度的有氧运动和肌肉耐力运动)5~10min和拉伸活动10min。有氧训练的目标强度根据心肺运动试验评估中患者所能达到的最大心率为基础使用心率储备法进行设定。依据靶心率=(最大心率-安静心率)×期望强度(%)+安静心率，设期望强度在40%~60%之间。患者的热身、整理活动和拉伸活动均在护士的指导下完成。首先，由护士示范动作，患者进行学习；之后，在护士的监督和指导下，由患者独立完成动作。在进行有氧训练时，首先由护士向患者讲解各种器械(如跑步机、椭圆机或功率自行车)的用途、使用方法和注意事项。之后，由护士按照运动处方设定各种器械的参数(例如跑步机的速度、坡度和时间等)。患者在设定好参数的器械上进行运动。抗阻训练往往借助工具(包括自由负重、重块堆叠式或空气阻力式器材以及弹力带)进行，通常由康复师选择8~10个锻炼身体大肌群的动作，每次进行1~3组，每组重复10~15次，强度采用Borg自感劳累评分(Borg Rating of Perceived Exertion，RPE)对患者进行主观疲劳感觉评分，训练强度控制在11~13分之间。患者在康复师的指导下进行运动。抗阻运动训练的进阶速度取决于患者的健康状况、心肺运动试验结果和患者的训练反应情况。一般以中低强度开始运动，然后根据患者的适应情况，逐渐增加运动时间。

(4)患者在心脏康复师和护士的监督下完成全程运动。在整个运动训练期间，患者佩戴心电遥测设备，由护士密切监测其心率和心律，并在患者完成运动后测量血压。若患者在运动过程中出现胸闷、气促、头晕等不适症状，则要求患者立即停止运动，由心脏医师评估后给予相应的干预。对于合并糖尿病的患者，护士在运动前、运动中(分别于有氧运动后和抗阻运动后)以及运动结束后分别测量其血糖水平。若患者在运动期间出现低血糖的症状(如头晕、心慌、出汗和手抖等)，则要求患者立即停止运动，由心脏医师评估后给予相应的干预。

1.2.1.2 健康教育

由心脏康复中心团队成员(主要是护士)于固定时间在心脏康复中心为患者提供健康教育课程。健康教育课程以讲座的形式进行，每周1次，每次50min，共12周。内容包括心血管疾病病因及预防、心血管药物的使用、心血管疾病危险因素(包括吸烟、血脂异常、高血压、体力活动不足、糖尿病、超重和肥胖等)的管理以及不良情绪管理等。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1社会人口学和疾病相关资料

采用研究者自行设计的患者一般资料调查表进行资料收集。社会人口学资料包括性别、年龄、文化程度和职业状态等。疾病相关资料包括体质量指数(BMI)、腰围、吸烟史、合并慢性病种类、LVEF和手术方式等。

1.2.2.2 运动能力

采用心肺运动试验(Cardiopulmonary Exercise Testing，CPET)测量患者的运动能力。应用运动心肺功能仪和功率自行车进行试验。采用Ramp方案进行症状限制性心肺运动试验。具体做法如下：患者佩戴连接气体分析仪的面罩，实时测定呼入呼出气体。在功率自行车上静息3min，之后开始0负荷踏车热身，3min之后由康复师根据患者的年龄、性别与功能状态等选择10~50W/min的功率递增速率进行症状限制性最大负荷运动直至运动受限。功率递增方案：每分钟递增功率(W)=[峰值摄氧量(mL/min)-无负荷摄氧量(mL/min)]/100。其中，峰值摄氧量(mL/min)=[身高(cm)-年龄(岁)]×20 (男性)或×14(女性)；无负荷摄氧量(mL/min)=150+[6×体质量(kg)]。功率递增过程中鼓励患者尽最大努力踏车，要求保持60转/min的蹬踏节奏，直到因疲劳不能再继续运动。在整个测试过程中，连续监测患者12导联心电图、血氧饱和度(SpO2)和心率，且每2min测量袖带血压一次。当患者出现以下情况之一即终止运动试验：①在无Q波的导联(除V1或aVR)，ST段抬高(>1.0mm)；②收缩压下降>10mmHg(1mmHg=0.133kPa)(持续低于基线)，伴有任何其他缺血证据；③中到重度心绞痛；④中枢神经系统症状(如共济失调、头晕或晕厥)；⑤灌注不足症状(发绀、苍白)；⑥持续性室性心动过速；⑦心电图或收缩压监测有技术难度；⑧患者要求停止。运动能力通常采用峰值摄氧量(peakVO₂)或代谢当量(METs)表示。其中，1MET相当于VO₂3.5mL/(kg·min)，可以通过该试验直接测得。

1.2.2.3 焦虑和抑郁

采用Zung编制的焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)与抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)分别评估患者焦虑和抑郁的主观感受。SAS和SDS各20个条目，采用Likert4级评分(1~4分)，其中15个条目为正向计分，5个条目为反向计分，量表总分范围是20~80分。各量表的最终得分(标准分)=原始总分×1.25，取整数部分。标准分<50分为正常、50~59分为轻度焦虑/抑郁、60~69分为中度至重度焦虑/抑郁，≥70分为严重至极度严重焦虑/抑郁。

1.2.2.4 依从性

通过计算患者实际参加Ⅱ期心脏康复运动训练次数占应参加次数的百分比来判断运动训练依从性的高低，若百分比大于50%，则认为患者的依从性较高，百分比小于等于50%，则认为患者的依从性较低。

1.2.3资料收集方法

由研究者分别在患者Ⅱ期心脏康复前和12周后进行资料收集。由患者自行填写纸质版“一般资料调查表”“焦虑自评量表”和“抑郁自评量表”。在问卷填写完成后，由研究者立即收回，并对问卷填写的完整性进行检查。若存在遗漏项目，则要求患者当场补填，研究者再次核对后回收问卷。患者在心脏康复师的指导与监督下完成CPET，并由心脏康复师记录、核实相关数据。之后，研究者通过查询病历获得患者Ⅱ期心脏康复前及12周后的运动能力数据及患者12周内参加Ⅱ期心脏康复运动训练的次数。由于4例患者未在Ⅱ期心脏康复后进行CPET因此予以剔除，最终纳入63例患者，回收有效问卷63份，有效回收率为100%。

1.2.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件建立数据库，并进行数据分析。计数资料采用频数、构成比描述；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，非正态分布资料采用中位数和四分位数描述。采用配对t检验比较Ⅱ期心脏康复前后患者运动能力数值、焦虑和抑郁得分情况。检验水准为α=0.05。

2.1 患者一般资料

本次最终纳入63例患者，其中男性46例(73.0%)，女性17例(27.0%)；年龄39~77(58.48±9.44)岁；文化程度：初中2例(3.2%)，高中或中专9例(14.3%)，大专13例(20.6%)，本科及以上39例(61.9%)；职业状态：在职47例(74.6%)，非在职16例 (25.4%)；与家人同住60例(95.2%)，独居3例(4.8%)；手术方式：PCI53例(84.1%)，CABG10例(15.9%)；支架/桥支数为1~5[2(1，2)]支；既往有吸烟史者33例(52.4%)，无吸烟史者30例(47.6%)；医疗费用支付方式：公费医疗18例(28.6%)，医疗保险37例 (58.7%)，自费8例(12.7%)；BMI19.10~35.50(25.31±2.92)kg/m2；腰围69~119(90.80±10.53)cm；LVEF45%~68%(60.49%±5.58%)；合并3种以下慢性病者57例(90.5%)，合并3种及以上慢性病者6例(9.5%)。

2.2 患者参加Ⅱ期心脏康复的情况

12周内，63例患者参加Ⅱ期心脏康复次数为3~36(16.83±5.64)次。27例(42.9%)患者参加了一半以上(>18次)Ⅱ期心脏康复。其中，有9例(14.3%)患者参加了全部Ⅱ期心脏康复(36次)。

2.3 Ⅱ期心脏康复前后患者运动能力的比较(表1)

2.4 Ⅱ期心脏康复前后患者焦虑和抑郁得分的比较(表2)

3.1 冠心病术后患者Ⅱ期心脏康复依从性较差，需要得到医护人员的关注

本研究发现，仅有42.9%的冠心病术后患者对Ⅱ期心脏康复的依从性较好，高于Bustamante等和Pardaens等的研究。尽管Ⅱ期心脏康复在西方发达国家开展已相对成熟，但患者对Ⅱ期心脏康复依从性差的问题一直较为突出。此外，本研究与来自同属亚洲发展中国家伊朗的多所大型心血管医疗科研中心研究结果相似，相关数据显示，患者的Ⅱ期心脏康复中途退出率为51%~82%。该研究作者认为，伊朗的医务人员和患者对心脏康复缺乏了解是造成中途退出率高的主要原因之一。这一解释同样适用于本研究。目前，我国的心脏康复正处于发展阶段，心脏康复的理念尚未普及至大众，这导致了绝大多数冠心病术后患者对心脏康复的相关知识和益处不了解，些许患者在刚参加心脏康复时会质疑其效果。因此，在未来心脏康复的发展实践过程中，各级医院、心脏康复中心和大众媒体应发挥关键作用。尤其是在患者出院时，医护人员应针对Ⅱ期心脏康复的作用、内容和益处等进行详细的介绍，让患者认识到心脏康复的重要性和必要性。此外，Ⅱ期心脏康复依从性受多种因素的影响，主要包括生理因素(如年龄、性别)、心理社会因素(如社会支持、焦虑和抑郁)等和系统层面因素(如交通不便、时间受限)。医护人员应针对患者进行Ⅱ期心脏康复的阻碍因素制定相应的干预措施，从而达到提高患者Ⅱ期心脏康复依从性的目的。

3.2 Ⅱ期心脏康复可提升冠心病术后患者的运动能力

运动能力是指在不出现病态症状和/或医学体征的前提下，能承受的最大有氧运动能力。峰值摄氧量能够确定患者最大做功功能能力，可以很好地评估患者心、肺和骨骼肌的整体功能状态，是评估冠心病患者心肺功能及预后的重要指标。此外，峰值摄氧量是评估有氧运动强度的金标准，康复医师通常根据此指标为患者制定安全、有效且个性化的运动锻炼方案。本研究结果显示，冠心病术后患者在Ⅱ期心脏康复前的峰值摄氧量为(17.88±4.51)mL/(kg·min)，低于王岚等的研究。存在差异的原因可能与所纳入患者的手术类型、病情严重程度、术后恢复时间及CPET测量仪器和方案等不同因素有关。本研究中，经过Ⅱ期心脏康复，患者的峰值摄氧量均较心脏康复前有明显的提高(P<0.05)，与Conraads等和杨悦的研究结果一致。既往研究表明，峰值摄氧量每增加3.5mL/(kg·min)，心血管病死率会下降21%。本研究中采用了有氧运动结合抗阻运动的形式，是显著改善患者运动能力的重要原因之一。李苗苗等的Meta分析显示，抗阻运动联合有氧运动比单纯有氧运动更能增强冠心病患者的峰值摄氧量，说明联合运动的效果更佳。Ⅱ期心脏康复提高冠心病患者的运动能力的原因可能是，运动训练增强了患者的骨骼肌功能，提高了细胞氧化酶活性，改善了神经内分泌功能和血管内皮舒张能力，进而提升了患者的运动能力。然而，Nichols等研究表明，常规的心脏康复(每周2次，为期8周，共16次运动锻炼)并不能显著提升冠心病患者的峰值摄氧量，与本研究结果不同。存在差异的原因可能主要与心脏康复内容(如运动锻炼的强度、频率、时间和类型)的不同有关。

3.3 Ⅱ期心脏康复可改善冠心病术后患者的焦虑和抑郁状况

冠心病患者在术后常常发生焦虑和抑郁情绪，不仅影响患者的康复和预后，而且对患者的运动能力和Ⅱ期心脏康复的依从性产生影响。Kazukauskiene等研究发现，在心脏康复前后，焦虑和抑郁均与患者的运动能力呈负相关。此外，焦虑和/或抑郁也是冠心病患者Ⅱ期心脏康复依从性的阻碍因素。因此，改善冠心病术后患者的焦虑和/或抑郁情绪对患者尤为重要。Gu等研究表明，PCI术后患者产生的焦虑和/或抑郁情绪可能来源于对疾病和手术相关知识缺乏理解，对手术质量不满意，术后出现身体不适以及害怕术后发生严重并发症(如支架内再狭窄、支架内血栓形成)等。本研究结果显示，经过Ⅱ期心脏康复，患者的焦虑和抑郁评分均较干预前降低(P<0.01)，说明Ⅱ期心脏康复可以显著改善患者的焦虑和抑郁情绪，与Rutledge等和Oldridge的研究结果相似。冠心病术后患者在参加Ⅱ期心脏康复过程中，通过护士的健康教育以及与医护人员的沟通交流，深入理解了疾病、康复及预后的相关知识，减少了对疾病预后的担忧，得到了社会支持，这在一定程度上可能缓解了患者的焦虑和/或抑郁情绪。此外，已有大量研究证实，运动锻炼是降低焦虑和抑郁情绪的有效手段。在本研究中，患者进行运动锻炼时所采用的是有氧运动联合抗阻运动的形式，这对于缓解焦虑和抑郁情绪有一定的效果。

3.4 本研究局限性及对未来研究的建议

本研究所采用的是自身对照的研究设计，可能存在患者的运动能力随着身体功能的恢复而有所提高的情况，且样本仅来源于一所医疗机构，样本量较小。因此，本研究所得到的结论具有一定的局限性，有待进一步的临床验证。建议今后开展多中心、大样本的随机对照试验研究。在未来进行Ⅱ期心脏康复相关研究时，建议考虑患者依从性问题，分析患者依从性差的原因，探讨其影响因素，进而制定有效的干预措施以提高患者依从性。

冠心病术后患者在进行Ⅱ期心脏康复时依从性较差，心脏康复医护人员应重视Ⅱ期心脏康复依从性问题。Ⅱ期心脏康复可提升冠心病术后患者的运动能力，并改善焦虑和抑郁情绪。由此可见，Ⅱ期心脏康复对冠心病术后患者具有积极作用，值得各级医院推广实施。

参考文献（略）

作者：李莺，冯雪，杜柳，刘华平

作者单位：北京协和医学院护理学院

文章来源：中国护理管理