老化是指发生在细胞水平上的成年后时间相关性变化。这些变化可能导致生理储备和功能状态的下降。

随着时间的推移，大中动脉血管顺应性降低，全身血管阻力增高。高血压可导致左心室应力增加和肥厚。胶原和纤维组织过多沉积可进一步使舒张期充盈受损。为了维持心输出量，前负荷增加。虽然最初心输出量保持不变，但心脏生理储备减少。血管顺应性的降低也会降低血管收缩药物（如麻黄碱和间羟胺）的疗效。这些变化会导致术中血压和心输出量波动更加明显。

1.2 对心肌传导性的影响

心肌儿茶酚胺受体下调，使得心肌对儿茶酚胺和拟交感药物的反应性降低。这会导致最大心率和心输出量随着年龄的增长而降低。增龄、脂肪浸润和心脏传导系统纤维化可能导致诸如心脏传导阻滞、房颤、异位起搏和心律失常等问题。

1.3 对心脏结构的影响

心脏瓣膜进行性钙化常见于老年人。最有可能影响主动脉瓣，导致硬化性疾病和主动脉瓣狭窄。

2.1 对肺机械力学和容积的影响

随着年龄的增长，肺实质、脊柱和胸壁的结构会发生变化，导致气道弹性、肺顺应性和胸壁顺应性降低。肺总量、用力肺活量、1s用力呼气量和肺活量均随年龄增长而减少；闭合容积（CC）随年龄的增长而增加，残气量和功能残气量下降。这导致肺泡和终末支气管塌陷的趋势增加。肺泡膜气体交换受损。吸烟和阻塞性气道疾病的发展加速了这一过程。然而，即使是非吸烟者，年龄≥65岁，仰卧位CC增加，潮气量降低。

由于口咽周围弹性组织丢失，上呼吸道越来越容易塌陷。随年龄增长，睡眠呼吸暂停发生率逐渐增加，接受手术的老年患者人群应筛查睡眠呼吸暂停。

2.2 对通气反应的影响

化学感受器功能下降导致对缺氧或高碳酸血症的通气反应明显受损。随着年龄的增长，动脉氧分压直线下降，而二氧化碳分压则呈上升趋势

3.1 肾功能减退

75岁老年人和18岁的健康成年人相比，肾单位丧失50%，肾皮质质量减轻。由于心输出量下降，皮质血流量和肾小球滤过率降低。由于肾单位较少，每个肾单位的钠负荷更大。然而，由于Henle回路中逆流倍增系统功能下降，钠排泄能力降低。肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性也降低，身体管理液体和电解质平衡的能力进一步受损。因此，老年患者在围术期较难耐受低或高血容量。

通常还有导致肾功能进行性下降的其他因素，包括糖尿病和高血压等疾病负担的增加，以及血管紧张素转换酶抑制剂等肾毒性药物的使用。老年患者中良性前列腺疾病的发生非常普遍（90岁男性高达60%），可导致梗阻性肾损害。

随着年龄的增长，认知功能障碍和痴呆的风险逐渐增加，年龄>80岁的人中有17%受到认知衰退的影响。动物研究表明，乙酰胆碱和多巴胺等神经递质减少、神经细胞丢失和脱髓鞘，导致神经传导速度减慢，潜伏期延长。总的来说，上述情况导致学习能力的下降和认知功能障碍风险增加。

老年患者中视力障碍更为普遍。原因主要在于年龄相关性白内障发生、黄斑变性和青光眼。此外，感音神经性听力丧失在老年人中也很常见。这些功能丧失可能会导致严重的沟通困难并且可能导致认知障碍。

自主神经病变的患病率随着年龄的增长逐渐增加，尤其是在合并糖尿病等其他疾病的情况下。压力感受器反应受损可导致围手术期心血管系统不稳定；胃排空延迟，误吸风险增加。

4.2 谵妄

谵妄是老年住院患者常见的术后临床综合征（发生率14-56%）。在外科住院患者中，转科至ICU、感觉障碍、并发症、手术、痴呆和疼痛等，都可能是谵妄的危险因素。

5.1 肌少症

肌肉质量随着年龄的增长而减少。皮肤也会随着表皮、真皮和皮下脂肪的变薄而变化。因此，老年患者有更高的挫伤和压力相关损伤风险。皮下脂肪的减少也会增加热量损失的速率，而由于肌肉质量减少，寒战的效率也会降低。因此，体温调节可能明显受损，术中应常规进行体温监测。

5.2 骨关节炎

骨关节炎和骨质疏松很常见，可导致严重的疼痛和活动能力下降，同时影响生活质量和心肺储备。老年患者脆性骨折的风险增加，并且由于成骨细胞活性降低，骨愈合能力下降。

老年患者的年龄相关并发症或多病共存与外科手术不良结局（死亡和出院至护理机构）独立相关。因此，需要进行全面的术前评估，以指导共同决策，保证多病共存患者手术的安全性。最近的指南提倡将综合老年评估（CGA）和优化纳入对多病共存老年患者的护理中。

6.1 CGA原理简介

鉴于老年患者死亡率和并发症发生率的主要预测因素之一是虚弱，筛查和评估虚弱综合征对于改善老年患者预后至关重要。综合老年医学评估是一个“多学科诊断过程，旨在明确虚弱老年患者的医疗、心理社会和功能能力以及受限程度，以制定全面的治疗和长期随访计划”。它包括多层次、整体的评估，以形成一个循证且个体化的干预方案。

综合老年医学评估由一个多学科小组进行，通常包括一名老年病学家、一名专科护士和专职医疗保健专业人员（包括作业治疗师、物理治疗师和社会工作者）。围手术期护理过程中，该团队与预评估和外科手术团队同步工作。综合老年医学评估可以在社区、门诊或住院时进行。CGA的综合性质使得其能够识别、评估和优化导致围手术期死亡和并发症的危险因素，包括基础认知障碍、心肺疾病、虚弱和较差的功能状态。多层次评估为患者、家属和临床医生提供了一个参与风险管理讨论并促进共同决策的机会。

6.2 CGA组成部分和实践

理想情况下，CGA应以最有可能从干预和优化中获益的患者为目标，采用综合标准对患者进行评估，包括年龄、功能障碍程度、共病、高危社会因素（如独居）和老年综合征。

6.2.1 物理评估

6.2.2 医学评估：病史和检查

应记录患者的综合病史，并记录共病情况及其对日常生活的影响。除了关注已患疾病外，还可能做出新的诊断：然后对这些状况进行优化。如对有跌倒风险的患者开始抗凝治疗，或有帕金森病继发体位性低血压风险的患者进行心脏病二级预防。评估还应在老年综合征的诊断中具有前瞻性，如识别、改善或消除常见问题，包括听力和视力方面等可能影响交流的问题，平衡障碍、频繁跌倒，食欲差，尿失禁和便秘。

物理评估与功能评估密切相关，功能评估更依赖于非特异性检查结果。因此，需要进行系统全面的全身检查，包括姿势、皮肤完整性、牙齿、步态、足部卫生和活动能力。

6.2.1.1 活动能力

活动能力评估可与功能评估交叉，可由多学科团队的不同成员完成。评估应包括客观测量，如步行速度或“计时起立-行走测试”，还可能包括平衡评估和任何体位转移辅助工具的使用。计时起立-行走测试是埃德蒙顿虚弱量表（EFS）评估的常规组成部分。另外，可以单独评估步速。步速降低与患者术后死亡和跌倒风险增加独立相关。降低跌倒风险，活动危险因素干预措施包括肌肉强化和平衡能力再训练以及家庭风险评估。

6.2.1.2 体重与营养

应常规记录体重和BMI。此外，还应注意其他筛选问题或观察结果，如衣服尺寸的变化。使用经验证的工具（如营养不良通用筛查工具）进行营养筛查，可以发现任何可能的改善措施。传统的饮食调查包括明确体重下降的问题，每日能量摄入，维生素和矿物质缺乏风险。应考虑将术前营养补充作为预康复的一部分，尤其是对于癌症患者。具有严重营养不足问题的患者可能需要转诊给营养师。

6.2.1.3 失禁

失禁也是应该考虑的一个特别重要的因素，特别是当其他问题（如疼痛和并发疾病）可以增加尿潴留和便秘的风险时。尿失禁可以通过排尿后使用频率/容积图和膀胱扫描进行评估，并给与可能的治疗。尿痛、血尿、阴道脱垂或前列腺肥大的患者可继续转诊。

6.2.1.4 虚弱

在评估老年患者时，多器官系统恶化的累积效应是一个同样重要的考虑因素。虚弱的定义为在应激事件后，稳态易于被打破的脆弱状态。在外科环境中，它明显与术后并发症发生率和死亡率相关。目前已有不同的虚弱模型，提倡以“虚弱工具包”的形式进行常规筛查和干预，以支持虚弱和多病共存患者。

6.2.1.5 Fried模型

Fried及其同事描述了一种虚弱的模型，使用五种身体和功能特征来定义虚弱：非意愿体重下降、自述疲劳、体力活动水平低、步行缓慢和虚弱（以握力来定义）。将表现出上述三种或三种以上特征的患者视为虚弱。

无论采用哪种模型来评估虚弱，在所有外科手术中，无论是急诊手术与否，虚弱都与患者的并发症发生率和死亡率显著相关。

有氧运动能力是一个可能优化的内容。对于久坐人群，最大耗氧量（VO₂MAX）随年龄增长呈直线下降。已证明术前运动方案的可行性和安全性，且提高了身体素质，降低了术后并发症的发生和住院时长。

6.2.3 药物评估

药物评估包括对药物依从性的评估和对常规药物的风险/获益的平衡评估。围术期，应重点明确可能引发问题的药物，如跌倒或谵妄，包括抗毒蕈碱药物、镇静药物、阿片类药物、多奈哌齐和降压药。

6.2.4 功能状态、社会和环境评估

功能评估需要结合病史和临床评估进行。客观工具，如改进的Barthel工具性日常生活活动指数或Nottingham扩展日常生活活动量表，可作为临床评估的辅助工具。

在围手术期的，重要的是要考虑手术或术后并发症对功能状态可能产生的影响。虚弱患者的手术与初期残疾有关，但也可降低长期残疾的发生。因此，需要明确社会环境和社会支持网络，以识别术后可能发生的变化。应调查家庭和社会支持网络，并向患者询问需要额外帮助的可能性。此外，术前应及时明确和规划社会护理相关问题，减少住院患者的卧床天数。

6.2.4.1 心理因素

认知

认知障碍在老年患者中很常见。大约20-24%需要择期手术的患者，存在轻度或未确诊的认知障碍。轻度认知障碍（MCI）在急诊普外科手术患者中的患病率高达80%。轻度认知障碍与术后不良结局，如住院时间延长、术后谵妄或认知能力下降等有关。

术后谵妄是术后1年内死亡率和并发症发生率的独立预测因子，应由医院多学科团队进行筛查和管理。重要的是，对手术患者进行筛查，以明确其已存在的认知障碍。Montreal认知评估工具是一种常用于筛查MCI的工具。功能受损的患者可能需要坚持在记忆门诊就诊。

情绪

老年人抑郁的患病率为5-10%。还应使用诸如医院焦虑和抑郁量表等工具制定焦虑和抑郁的筛查流程。该测试可能有助于明确患者所需的支持水平，以及是否需要心理健康服务。

6.2.5 个性化风险评估

从预评估中收集的信息可用于生成个性化风险评估。虽然任何单一评分系统的准确性受限，但常用的评分工具，如死亡率计算的Portsmouth生理和手术严重程度评分（P-Possum）等，可与客观的健康相关指标一起使用，如心肺运动试验指标。当上述方法结合应用时，医生能够清楚计划进行手术的可能并发症发生率和死亡率。这些结果可以告知患者手术选择的决定和讨论，例如腹主动脉瘤开放性修补术与血管内修补术。它还提供了可能的围手术期干预，包括强化和高度依赖护理的讨论。最后，CGA框架还涉及对功能状态的评估和高级护理方案的讨论，使临床医生能够明确患者个体的关键性结局和并发症的发生，并且是共同决策过程的重要组成。

老年外科患者的护理通常需要评估和管理多种疾病、老年综合征和功能状态。综合老年评估是多学科、整体的诊断和治疗过程，有助于老年外科患者围术期的评估和优化。该模型涉及并告知患者及其亲属围术期风险，并且符合共同决策的原则。发展多学科的老年外科患者路径应该得到推广。

本文由北京大学第三医院心内科宋燕新翻译整理，转载请注明出处和作者。

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